Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration GOA5E25RBF

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 07/02/2019
Dernière modification : 10/02/2019
Date de clôture : 10/02/2019

Descriptif de l'évènement

Le 18 juin 2018, vers 16h, j'ai convoyé en retour l' APM30.
L'appareil était à l'atelier pour remise en place des 2 ressorts de fixation du pot d'échappement et réparation de la connexion du boîtier GPS.
J'étais seul à bord.
Piste 22 en service.
Très beau temps, léger vent de face.
Mise en route sur le parking sans problème, verrière fermée non verrouillée.
Je verrouille la verrière après démarrage. Il faut chaud, j’ouvre les ouïes de côté.
Je roule vers le point d’arrêt N 22.
Contrôles habituels, dont notamment vérification du verrouillage verrière.

NB : je ne m'assure pas comme je le fais d’habitude de l’efficacité du verrouillage en tirant très fortement la poignée vers l’arrière pour m’assurer que l’ergot est totalement basculé autour de l’axe vertical (et non partiellement), ou même qu’il n'est pas simplement verrouillé autour de la petite pièce cylindrique d’arrêt en bas du dit axe.
En plus, du fait que l’ergot bascule vers la droite, le pilote ne voit pas l’extrémité de la pièce, quelque peu cachée en outre par la poignée.
Ayant à de nombreuses reprises par le passé rencontré des problèmes avec ce système de fermeture, je pratique habituellement cette vérification supplémentaire de tirer fortement la poignée.

Alignement piste 22 : contrôles fermeture verrière, volet, pompe, trim et les voyants.
Décollage sans problème. Environ 16 h
3 -4 mn après décollage, test du GPS. La réponse est assez longue, due je pense à ce que les satellites doivent se réinitialiser. Finalement, constatant que le GPS était redevenu opérationnel, je me dirige vers le point Sierra de la CTR.
Contact avec la tour pour une autorisation de transit.
Le contrôle m’autorise une directe et m’invite à le quitter dès à présent considérant que je ne fais qu’écorner la zone. Le point Sierra est donc passé.
Vol linéaire et serein.
Peut être 1 à 2 minutes après, la verrière s’envole très brutalement.
Aucun signe avant coureur, pas de vibrations, de glissement léger au préalable vers l’arrière…
Une douzaine de minutes se sont écoulées depuis mon départ.
Je regarde vers l’arrière et constate que les éléments de l’avion n’ont apparemment pas souffert. Je teste les commandes : elles semblent bien répondre.
Je décide donc de revenir au terrain d’où je suis tout proche.
Contact radio et posé sans problème.
L’avion a été garé à l’abri dans l’atelier
J’ai informé immédiatement les différents responsables du club concernés.
Contact pris avec la BGTA. (déclaration d’incident) et la Gendarmerie loca!e (chute de la verrière)
Quelques commentaires sur mon « expérience » et mes réactions face à cet incident
-Le fait d’être brêlé un peu serré comme je le fais d’habitude entraîne instantanément une sorte d’impression de sécurité, car on fait corps avec la machine. Cela peut paraître anecdotique, mais je l’ai fortement ressenti dans ma situation.
- Un précédent incident quelque peu similaire sur un autre appareil m’avait permis d’appréhender assez finement les conséquences du détachement d’un élément au regard de sa propre machine. C’est pourquoi j’ai immédiatement contrôlé l’état des éléments arrière de l’avion, et leur apparente intégrité m’a fortement rassuré.
- Je connais bien la machine et j’ai pu rapidement contrôler que les gouvernes répondaient parfaitement et souplement.
- Très proche d’un terrain, beau temps calme, personne dans le circuit, seul à bord, autant d’éléments qui ont également concouru à rester calme et concentré jusqu’au bout.

Quelques éléments supplémentaires de réflexion, sans que cela représente en aucune manière une preuve dans mon cas.
Un pilote m'a indiqué qu'il avait constaté un jour au sol, alors qu'un élève était à bord, que les roulettes permettant à la verrière de glisser vers l'arrière étaient sorties de leur logement. Il a carrément pris l'arrière de la verrière et l'a relevée, alors qu'elle était apparemment verrouillée.
Même mésaventure dernièrement avec 2 autres pilotes , bloqués dans l'avion à l'arrivée à Bordeaux, par l'impossibilité de pouvoir ouvrir la verrière : les roulettes étaient sorties de leur rail, empêchant toute manœuvre.

Et je ne compte pas le nombre de visites atelier pour les problèmes de verrouillage.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : cavok
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Convoyage
Type d'évènement : Cellule
Type d’aéronef : APM 30 Lion
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement



Actions correctives : modification du verrou par le constructeur ???

Actions préventives : modification de la check list avant mise en route et avant décollage > verrière verrouillée, crochet en place