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Déclaration DU7Y8PHCEI

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 18/02/2019
Dernière modification : 23/02/2019
Date de clôture : 23/02/2019

Descriptif de l'évènement

Arrivée sans radio (mauvaise fréquence affichée) sur un terrain pendant les horaires AFIS
REX issu de l'entretien entre le pilote de l'avion et le CPS :
Erreur initiale : Le pilote à destination de Royan affiche une mauvaise fréquence à l'arrivée.
Le pilote contacte l’AFIS et n’a pas de réponse. Il pense que ce dernier est absent et continue son vol en auto info (sur une mauvaise fréquence).
Il rapporte arriver verticale 2000 FT pour descendre après vérification de la manche à air en début de vent arrière pour la piste 10 qui est la piste en service.
Il ne voit pas un ULM en tour de piste qui n’est pas conflictuel.
L’avion sans radio n’est pas vu de la tour lors de son intégration. Il sera découvert phares allumé lors de sa finale.
L’agent AFIS lui demande à ce moment là de battre des ailes s’il reçoit la radio, il ne répond pas.
Un hélicoptère militaire en IFR s'est présentés à quelques minutes près de l'intégration du DR400.
- L’hélicoptère de couleur marron en approche aurait été peu visible (confondu avec le relief) pour un aéronef en intégration à 2000 FT.
- Le DR400 ne peut pas avoir conscience d’une arrivée IFR étant sans radio.
Au débriefing avec le chef pilote qui vole avec lui en ULM juste après, le pilote montre qu'il a parfaitement préparé son vol et son log de navigation sur lequel il a noté une fréquence de l'AFIS de Royan erronée.
Il n'a pas la fiche VAC présente sous ses yeux lors de son arrivée (ayant pour lui tout noté sur son log).

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Instruments: Problèmes
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


En 3 mois nous avons eu 2 vols sans radio à Royan avec risque de collision sans que les pilote n’en n'aient eu conscience.
Les deux vols ont eu lieu pendant les horaires AFIS.
le premier au départ du parking et ce dernier à l'arrivée.
Les deux vols ont eu lieu avec une radio sans panne.
Sur cet évènement :
Il y a un risque de collision si l’hélicoptère en IFR et notre DR400 sans radio s'étaient présentés en même temps. Le DR400 n'ayant pas été perçu lors de son intégration dans le circuit.
- L’hélicoptère de couleur marron en approche est peu visible (confondu avec le relief pour un aéronef en intégration à 2000 FT.
- Le DR400 ne peut pas avoir conscience d’une arrivée IFR étant sans radio.
Dans cet évènements comme dans le premier :
- Le deux pilote constate l’absence de réponse de l’AFIS.
- Le deux pilote pense tout de suite que l’agent AFIS est absent.
- Le pilotes ne met pas en cause le réglage de sa radio (fréquence, volume) et par conséquent ne la vérifie pas.
- La vérification de la radio aurait corrigé l’erreur et rétabli la sécurité.
Ce qu’il faut absolument retenir de ces évènements :
* L’AFIS est obligatoirement présent pendant les horaires de la VAC sauf notification par NOTAM de leur part.
* Utiliser la VAC à l'arrivée pour pouvoir la consulter et vérifier les affichages.
* Pas de reception radio au premier message :
>>> Vérifier les réglage radio : (mise en route, volume fréquence).
>>> Si ça arrive au départ, ne pas partir sans avoir résolu l’absence de radio.

Actions correctives :
Débriefing avec le pilote
Actions préventives :
Décision de la commission de sécurité de l'aéroclub de diffuser directement l'évènement à tous nos pilotes par mail avec son analyse en terme de facteurs humains pour éviter que ce type d'évènement se reproduise avec la reprise des vols au printemps.