Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration CG91VVIOCW

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 16/04/2019
Dernière modification : 28/04/2019
Date de clôture : 28/04/2019

Descriptif de l'évènement

A l’issue d’un vol, un pilote note sur le compte rendu matériel (CRM) le dysfonctionnement de l’indicateur de température culasse ou température Coolant. Celui-ci monte jusqu’à 50° de température et reste bloqué.
Normalement lorsque le moteur est stabilisé à sa température de fonctionnement, l’instrument devrait indiquer une température entre 80° et 90°. S’ensuivront 14 vols, dont 5 avec instructeur, avant qu’un pilote décide d’arrêter l’avion de façon à le passer en maintenance, car l’instrument incriminé fait partie des équipements obligatoires figurant dans la Liste Minimale d’Equipement (LME) pour tout vol.
SO.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : SO
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Non Défini
Type d'évènement : Instruments: Panne
Type d’aéronef : AQUILA-AT01
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Après investigation auprès des différentes personnes concernées, il en ressort que les interprétations sont multiples.
Certains ont considéré que la température basse indiquée par l’instrument était due à l’enlèvement d’une plaque d’obturation partielle du radiateur présente en période hivernale.
Pour d’autres c’est l’appellation différente de l’instrument entre température culasse dans la LME, et température Coolant sur le tableau de bord et checklist, qui ont fait croire que le NoGo ne les concernait pas. D’autres ont bien vu que l’instrument n’avait pas un fonctionnement cohérent, mais comme la température d’huile était normale, qu’il n’y avait pas de fuite du liquide de refroidissement, et que les vols s’enchainaient sans problème, cela ne devait pas être un problème pour voler. Quant à d’autres, ils n’ont rien vu, ni sur le CRM, ni la panne de l’instrument, ni consulté la LME.
Il est sûr que l’enchaînement des vols a conforté les pilotes suivants, que même s’il y avait un dysfonctionnement cela n’était pas suffisant pour arrêter l’avion.
Un facteur météo a aussi pu influencer la prise de décision des pilotes. Nous sortions d’une longue période de mauvais temps, il faisait enfin grand beau temps et inconsciemment les pilotes n’étaient pas programmés pour annuler leur vol, certains étant déjà installés dans l’avion moteur en marche. Cette envie de voler a pu faire pencher la balance vers une tendance à minorer l’importance du dysfonctionnement, se rassurant que par ailleurs tout allait bien.

Le SGS rappelle que le CRM est un document qu’il est obligatoire de consulter lors de la prise en compte d’un avion. Selon la nature des problèmes qui y sont notés, ou des équipements inopérants, il faut se référer à la LME pour savoir si le vol projeté est compatible avec le dysfonctionnement.
Même démarche si au cours de votre pré vol vous détectez le dysfonctionnement d’un équipement.
Si vous vous apercevez du dysfonctionnement en vol, vous notez au retour le problème dans le CRM.
Si le problème concerne un équipement obligatoire dans la LME, il est alors impératif de le noter dans le carnet de route, et l’avion est arrêté. Il devra passer en maintenance et une APRS notée dans le carnet de route sera nécessaire pour reprendre les vols.
Pour être sûr qu’aucun pilote ne reparte avec l’avion, mettez tous les documents de l’avion avec sa clé, dans le bureau du secrétariat avec un papier indiquant que l’avion est arrêté.