Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration CG92W9CB85

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 21/04/2019
Dernière modification : 28/04/2019
Date de clôture : 28/04/2019

Descriptif de l'évènement

Un pilote et un instructeur partent en vol pour effectuer un vol de relâcher machine en WT9.
C’est l’instructeur qui effectue la mise en route de l’avion, et c’est le pilote qui passe en revue les items de la checklist de mise en route. Le roulage, les essais moteurs et le vol, se passent sans aucun problème. Lors du dernier virage pour prendre la finale en vue de l’atterrissage, la verrière s’entrouvre. Les commandes sont immédiatement passées à droite pour donner à l’instructeur le pilotage de l’avion. Le pilote saisit la poignée de la verrière qui est décollée de près de 10 cm pour essayer de la refermer. Il maintiendra la verrière la plus fermée possible sans pour autant réussir à la verrouiller.
L’atterrissage se fera sans problème par l’instructeur.
Pilote : j’ai jeté un œil à la poignée de fermeture verrière sans porter une attention particulière au verrouillage. Le fait que ce soit l’instructeur qui fasse rapidement la mise en route m’a déchargé d’un sentiment de responsabilité de contrôle de la procédure de mise en route.
Instructeur : Le fait d’entendre le pilote énumérer les items de la checklist, et énoncer « verrière verrouillée » m’a conforté dans le fait que cela était fait, je n’ai pas vérifié moi-même.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En approche
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : WT9
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le travail en équipage est très complexe dans l’attribution des rôles.
C’est un vrai métier qui n’est pas enseigné en aéroclub. Il est évident que le partage non structuré des actions entre le pilote et l’instructeur sur la procédure de mise en route, le tout dans une certaine précipitation, a laissé place à un manque de contrôle sur la véracité de la fermeture de verrière.
Le pilote un peu sous pression temporel a donc jeté un œil rapide sur la fermeture de sa verrière sans vraiment prendre le temps de faire un contrôle efficace sur la bonne position de la poignée de verrouillage.
Pour l’instructeur, le fait d’entendre le pilote annoncer « verrière verrouillée » en passant l’item de sa checklist l’a conforté sur le fait que la verrière était bien fermée. Comme le pilote est expérimenté et non un élève, l’instructeur a fait confiance et n’a pas vérifié lui-même le verrouillage.

Il est impératif que ce soit le pilote, lui et lui seul qui fasse les actions de mise en route en les contrôlant avec la check-list, même s’il y a un instructeur à bord. Pour un vol de contrôle en vue d’un relâcher machine, il est préférable que l’instructeur laisse le pilote faire la totalité des actions. Cela lui permet de bien contrôler que le pilote sait faire correctement les choses, et de corriger au besoin.
Il est impératif également de ne pas précipiter les choses. Il faut laisser le pilote aller à son rythme, même si souvent d’un point de vue instructeur, on aurait envie d’aller plus vite.
Lorsqu’un instructeur est à bord de l’avion, il devient systématiquement le commandant de bord, et endosse la responsabilité du vol. A ce titre il doit vérifier lui-même les points clé de la préparation de la machine pour le vol, dont le verrouillage de la verrière. C’est un point essentiel de sécurité.
Dans le cas présent il y avait deux pilotes pour gérer le problème, la situation aurait pu être plus périlleuse si le pilote avait été seul.
L’item verrière indique « fermée, verrouillée ». Cela signifie qu’il est impératif de contrôler visuellement que le dispositif de verrouillage qui est propre à chaque avion, est bien conforme. Pour le cas du WT9, la petite bague rouge est en contact.

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