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Déclaration ENIET98C66

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 14/04/2016
Dernière modification : 16/04/2016
Date de clôture : 16/04/2016

Descriptif de l'évènement

A la fin d'un vol VFR de nuit, vers 21h40 locales, sous plan de vol VFR entre XXXX et YYYY via xxxx 3500 ft.
J'avais décidé de ne pas contacter Pyrénées Informations et de clôturer au sol auprès du BRIA de Bordeaux. Après 2 tours de piste à YYYY, nous faisons un complet pour ravitailler avant de repartir en double, l'objectif étant de lâcher l'élève en tour de piste de nuit.
Pris dans l'analyse de la situation, j'oublie de contacter le BRIA. Nous repartons en double pour un tour de piste, à la suite duquel je décide de lâcher l'élève pour un circuit. Je redescends de l'avion pour surveiller et continue à ignorer le BRIA de Bordeaux.
Ce n'est qu'en remontant dans l'avion pour repartir vers XXXX sous plan de vol, vers 23h00 que pensant alors à contacter Pyrénées pour activer le plan de vol retour que je réalise l'oubli. Je rapporte alors à Pyrénées pour qu'ils contactent le BRIA de Bordeaux, mais ce n'est qu'au sol à XXXX que le contrôleur nous apprend que Bordeaux puis le CDC Lyon a tenté en vain de nous contacter par téléphone.
Au sol, je contacte successivement d'abord le CDC que je n'arrive pas à joindre, puis le BRIA qui m'explique que deux phases ont été lancées INCERFA puis ALERFA, qu'ils vont contacter le CDC pour qu'ils m'appellent. Ce qu'ils font quelques minutes plus tard: plus de souci, ils ne sont pas allés plus loin dans la procédure car suite à échanges avec Blagnac, ils ont pu nous voir au radar par intermittence. C'était "moins une"...
Comment ai-je pu oublier de clôturer? J'avais bien un projet de contacter le BRIA depuis le sol, mais celui-ci s'est effacé devant mes contraintes du moment: analyse de la double, décision.
Je n'arrête pas d'expliquer aux élèves l'importance de clôturer, j'étais donc moi-même conscient de cette importance, et malgré tout j'ai oublié.
Je prévois dorénavant de marquer l'obligation sur mon log et je suis preneur de toute suggestion pour éviter le renouvellement de cette situation.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Nuit
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Après l'arrêt moteur
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Infraction RCA
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Autre

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Oubli de clôture d'un plan de vol dans des conditions bien spécifiques: heure tardive, terrain non contrôlé, nécessité de lâcher un pilote en vol solo. Cette erreur n'est imputable à aucun défaut de connaissance ou de savoir faire mais à concerné simultanément deux membres d'équipage. Le manque d'expérience récente en matière de vol sous plan de vol est peut-être un facteur contributif.

Actions rétroactives : mise à l'étude d'une ligne de défense permettant de ne plus oublier la clôture du plan de vol (insertion éventuelle d'un rappel dans la dernière liste de vérification normale et au local club). Nécessité de comprendre également pourquoi, suite au passe en phase ALERFA, l'équipage n'a perçu aucune tentative de l'ATC de rentrer en contact avec lui pendant le vol.

Actions proactives : renforcement de la prise en compte des menaces spécifiques ou vol de nuit (pour les pilotes) et au lâcher des élèves ou des pilotes (pour les instructeurs).