Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EMKY3JZX44

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 10/05/2019
Dernière modification : 11/05/2019
Date de clôture : 11/05/2019

Descriptif de l'évènement

En instruction en tour de piste, les communications radio se dégradent de manière intermittente. Lors du 1er tour de piste, la radio instructeur semble se bloquer de manière intermittente (avec absence de retour casque en place gauche). La radio revient à la normale après débranchement et rebranchement du casque instructeur.
Au 2e tour de piste, en vent traversier, la communication intercom avec l'instructeur est perdue, mais la réception des communications tour est effective côté gauche. Ce point amène une discussion pédagogique, la radio étant assurée par l'élève. En milieu de vent arrière, les annonces de l'élève sont mal reçues par la tour.
Après renouvellement de l'annonce par l'élève, et absence de retour de la tour, le transpondeur est positionné sur 7600 et une transmission en aveugle est effectuée par l'élève. La tour confirme la réception, acquitte du réglage du transpondeur, autorise en aveugle à procéder en étape de base et mentionne une émission en continu sur la fréquence, avec transmission de l'intercom.
Un pilote d'un autre appareil non identifié (en procédure d'arrivée sur aérodrome) confirme les problèmes de radio et mentionne "apprécier la leçon sur la panne radio". Après acquittement, la procédure est poursuivie. En étape de base, l'autorisation de passage en finale est accordée avec une demande de rappel en finale, toujours en aveugle.
L'acquittement est envoyé en aveugle et vraisemblablement pas reçu. L'instructeur ayant partiellement entendu la clairance, il cherche à se moment à améliorer la connexion casque. L'avion est présenté en courte finale, avec une vitesse élevée. L'équipage a perdu momentanément la conscience de situation. Compte tenu des conditions de communication et de la météo moyenne, l'atterrissage est demandé pour un complet (au lieu d'un toucher initialement prévu). La demande n'est pas reçue par le contrôleur qui autorise en aveugle l'atterrissage.
Les transmissions depuis l'avion sont toujours effectuées en aveugle. Aucun signal lumineux n'a été émis par la tour. Le roulage s'effectue correctement. Au parking, après arrêt moteur et débriefing, un appel téléphonique à la tour est effectué pour expliquer la situation. Un essai radio est réalisé, avec et sans casque instructeur et avec casque élève, ne montrant aucune anomalie de fonctionnement.
L'avion a des antécédents de difficultés avec l'alternat.
Le casque de l'instructeur présente après examen une légère dégradation des fils.
Après débriefing et analyse il semble que le problème de fonctionnement intermittent de la radio ait fini par absorber l'attention de l'équipage, dans un contexte de météo moyenne, mais seul dans le circuit.
L'attention s'est portée insidieusement sur le problème de radio, menant à une perte de conscience de situation de quelques secondes en finale. Cette perte de conscience a conduit au retardement de la préparation de la machine et de l'ajustement de la vitesse à une valeur compatible avec l'approche finale et l'atterrissage. La correction a malgré tout pu être effectuée pour stabiliser la finale et atterrir sans problème.
Au sujet de la panne radio, celle-ci n'a pas pu être reproduite. Il est possible que soit l'alternat resté bloqué en émission, soit un court-circuit au niveau du casque aient pu mener à une émission continue de plusieurs dizaines de secondes. Certaines radios étant équipées d'une sécurité contre l'émission en continu, l'émission a pu être coupée pendant une période de 2 minutes, ce qui explique les transmissions non reçues par le contrôle.
La conduite du tour du piste jusqu'à l'atterrissage a été menée en prenant en considération:
1. que l'avion était seul dans le circuit
2. que la tour a continué à donner des clairances en aveugle
3. que certains collationnements ont été reçus, laissant penser que certains messages ont été reçus
4. que la météo ne permettait pas d'envisager un déroutement vers l'aérodrome autorisé sans radio le plus proche (20 NM).
En conclusion, la sélection du transpondeur sur 7600 a été un bon réflexe, de même que les transmissions en aveugle et la poursuite selon les clairances reçues elles aussi en aveugle. En revanche, 2 réflexes n'ont pas déclenchés, à savoir l'utilisation d'un téléphone portable, pourtant disponible à bord, et l'utilisation de signaux visuels (balancements et utilisation des phares). De même côté tour, les signaux visuels n'ont pas été utilisés malgré une veille active en ce sens.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : VFR marginal (plafond proche de la limite par rapport à la hauteur du circuit)
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Electricité: Panne
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


-La finale est-elle le moment de traiter une panne aussi bénigne qu'une panne radio dans un circuit de piste désert ?
Une seule règle à suivre : FLY NAVIGATE COMMUNICATE ( Pilotage, Navigation, Communication). Lors d'un tour de piste en condition météo marginale, une remise des gaz non-prévue fait augmenter le niveau de stress. Ce jour là, il est nécessaire d'assurer une approche stable pour se mettre dans les meilleures condition en vue d'un atterrissage.

-Lors d'une panne telle qu'une panne radio, une fois le " Pilotage, navigation, communication" assuré, on peut faire un bilan de "ce que j'ai" et non " ce qui est en panne". J'ai en avion en parfait état de vol, une autonomie suffisante, je sais où je suis.


-Cet évènement nous fait nous rappeler qu'il existe une procédure panne Radio.
Il existe aussi d'autres moyens de communication. Avez-vous le numéro de la tour de lasbordes dans votre portable ? Celui de Blagnac éventuellement ?
Savez-vous quel est le terrain le plus proche de LFCL sans radio obligatoire ?
Qu'auriez-vous fait si en courte finale, vous aviez perdu complètement la radio ? Continuer et se posez sans clairance ? remettre les gaz et partir vers un terrain sans radio ?

-Parfois, voler à 2 est bien plus difficile que voler tout seul. Il faut définir qui s'occupe de la trajectoire et qui s'occupe du reste.

Actions correctives :
L'avion concerné est maintenant en réfection complète. Une attention particulière sera portée sur la radio et l'alternat jadis défectueux

Actions préventives :
Communication du présent rapport. Echanges Pilotes-Contrôleurs prévus.
Il est conseillé à tous de réviser la procédure panne radio. Une note à ce sujet est également dans le livret des bonnes pratiques à LFCL