Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration HDHGQLSIX2

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 11/05/2019
Dernière modification : 11/05/2019
Date de clôture : 11/05/2019

Descriptif de l'évènement

Longue visite prévol avec purge, sans anomalie.
Trois adultes et le plein de carburant sont à bord pour un vol de découverte, dans les limites de masse et de centrage. Après essai des 2 FADEC moteur/hélice puis de la pleine puissance (100 %), les check-lists avant décollage effectuées, aucune alarme n'apparaît au tableau et le départ est demandé.
Sur ordre du contrôle, l'appareil reste immobile plus de 10 minutes au point d'attente. Le vent est calme. Alignement en piste 30 avec 1700 m disponibles, décollage et montée initiale nominaux puis, vers 100 ou 150 ft, diminution du régime moteur suivie de légères vibrations avec à-coups du moteur.
Ayant vu qu'il restait environ 500 m de piste avant le bocage normand, le pilote prend la décision d'interrompre le vol et se pose dans le dernier quart de piste mais, le freinage étant de force moyenne, l'avion roule dans l'herbe au-delà du seuil 12.
En fait, les roues s'enfoncent dans de la boue épaisse et l'avion s'immobilise, moteur tournant au ralenti, panneau d'alarmes normal, pilote et passagers indemnes, sans dégât autre qu'un carénage de roue fendu.
L'axe de piste au-delà du seuil, qui apparaissait herbeux et utilisable pour le roulage, est de nature marécageuse et les manœuvres de remorquage de l'appareil à l'aide d'un tracteur amènent à la casse des autres carénages de roues et du marchepied gauche.
L'analyse du carburant est négative et le redémarrage du moteur le surlendemain amène à constater un nouveau dysfonctionnement à pleine puissance (avec émission de fumées noires à l’échappement).
Conclusion : dysfonctionnement moteur en début de montée initiale en vol de découverte. Décision d’interruption du vol. Atterrissage terminé dans un terrain boueux. Dégâts mineurs à l'appareil. Pas de dommage corporel.
Dans les heures suivant l’incident, le pilote apprend que l’avion avait déjà manifesté des incidents de fonctionnement moteur dans d’autres phases de vol, durant les semaines précédentes, depuis le changement du moteur neuf mais l’information n’avait pas été diffusée.
Dans les jours suivants, le pilote lit que plusieurs dysfonctionnements ont été observés avec ce type de moteur 155 CDI sans que son constructeur et l’AESA n’émettent d’autre consigne que celle de la nécessité d’une purge de carburant avant chaque vol (obligation qui avait été transmise et appliquée au sein du club). La plupart de ces dysfonctionnements sont survenus en croisière et ont été transitoires, donc sans conséquence sur l’issue du vol mais il y aurait eu aussi des pertes de puissance importantes et un accident grave au décollage avec destruction de l’appareil.

La décision de poursuivre ou non le vol en cas de dysfonctionnement moteur au décollage avec segment de piste résiduel n’est pas facile à prendre (voir : http://www.aerovfr.com/2018/12/gare-a-la-precipitation/#more-49359).
Dans cet incident, il est très vraisemblable que l’interruption du vol a été décidée car :
- la longueur de piste disponible au départ était au moins égale à 3 fois la distance de roulage estimée,
- quelques secondes après la rotation, le dysfonctionnement moteur a comporté 2 phases ; la première baisse de régime a mis le pilote en alerte (d’où le réflexe immédiat qui a permis de constater que la piste était encore accessible) puis la survenue des à-coups a déclenché la mise en descente et l’atterrissage,
- le pilote n’avait pas été informé de précédents dysfonctionnement (en croisière) avec ce nouveau moteur diesel géré électroniquement par FADEC, sans arrêt moteur ni perte importante de puissance,
- le vol de découverte avait préconditionné le pilote à ne prendre aucun risque, notamment celui de la perte de puissance majeure en montée initiale. Sa vigilance était probablement maximale.

Il est étonnant que le motoriste, les constructeurs des avions équipés de ce type de moteur et surtout l’agence de sécurité aérienne ne communiquent pas davantage sur les thèmes de l’origine de ces dysfonctionnements et de la conduite à tenir en cas de perte de régularité et de puissance. Les utilisateurs sont en effet tentés de perdre toute confiance dans ces matériels alors qu’il n’est pas avéré - sauf erreur - qu’il y ait eu d’arrêt moteur en vol.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, vent modéré du NW
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Vol découverte / Vol BIA
Type d'évènement : Moteur: Performances
Type d’aéronef : DA-40 TDI
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Discussion quant à la pertinence de l'interruption du décollage avec un moteur qui délivrait de la puissance
En cas d''interruption du décollage, ne pas hésiter à sortir les pleins volets et à freiner au maximum pour éviter la sortie axiale de piste

Actions correctives :
- établissement de règles précises par le motoriste quant à la conduite à tenir en cas de dysfonctionnement de ces moteurs pour chaque phase de vol (ou, au moins, fournir des explications à ces dysfonctionnements),
- à défaut, l'arrêt d'exploitation de ces moteurs est à discuter


Actions préventives :
- diagnostic et mise au point de la gestion électronique des moteurs Continental 155CDI
- à défaut, publication de consignes aux pilotes par les autorités certificatrices (EASA)
- Depuis l'incident, une nouvelle consigne a été émise par le constructeur THIELERT qui impose à l'essai moteur un maintien de 70% de la puissance pendant 1 minute et de 90% de la puissance pendant 30 secondes, avant les 10 secondes habituelles à pleine puissance. Par ailleurs, la consigne signale l'occurrence de pertes de puissance mineures mais pouvant durer de 3 à 6 secondes, y compris dans des phases de décollage. La commission estime que ce type d'évènement est de nature à perturber le pilote de l'avion, en particulier s'il a une expérience limitée. Depuis, les 2 avions munis du moteur CDI de 155 CV ne font plus partie de la flotte du club.