Emballement moteur à la mise en route : J'ai réservé sur Nynja le jeudi 2 mai à 11h.
Il a volé auparavant avec un élève et un instructeur. La séance d'instruction se termine juste quand j'arrive sur le parking. Je fais la visite prévol. Je m'installe et je parcours la check list avant Mise en Route.
La goupille du frein est non verrouillée et je la verrouille ou plutôt j'effectue un verrouillage qui me semble correct mais qui par la suite va se révéler inefficace. Comme l'ULM vient de voler, j'effectue la procédure moteur chaud et je met la manette des gaz dans une position qui va se révéler trop élevée
. J'entends un avion qui vient se positionner derrière l'ULM et Arnaud ainsi que d'autres personnes se déplacent sur le parking derrière l'ULM pour rejoindre cet avion. Quand je démarre, le niveau des gaz est trop élevé et fait rouler l' ULM puisqu'il s'avère qu'il n'y a pas verrouillage du frein.
J'essaie d'arrêter le roulage en essayant de verrouiller le frein tout en serrant la poignée ce qui nécessite l'usage des 2 mains. Je n'ai pas la main gauche disponible pour abaisser la manette.
Quand je constate que je n'arriverai pas freiner, j'abaisse finalement la manette des gaz . L'ULM a parcouru plusieurs mètres et fini par s'arrêter. L'instructeur a accouru sur le côté du Nynja pour me montrer son mécontentement. J'ai poursuivi cependant le vol local qui s'est déroulé normalement par la suite.

A l'occasion de cet incident, je n'ai pas fait le bon choix de priorité. Je n'ai pas choisi en priorité de réduite les gaz et au lieu j'ai fait le choix inefficace de vouloir verrouiller le frein de park. J'ai mis une position de manette de gaz trop élevée pour un démarrage moteur chaud. Je n'ai pas fait un verrouillage correct de la goupille.
Le système de freinage c'est à dire cette position de la manette des freins, le manche en Y et le dispositif de verrouillage , nécessite une attention particulière qui ne m'était pas apparue aussi importante après une dizaine de vols sur Nynja L'indication 1/2 cm pour la manette des gaz avec un grand bras de levier pourrait être remplacé par tout réduit.

Le chef pilote est présent sur le parking derrière l’ULM pendant sa mise en route.
Il perçoit le régime moteur manifestement à fond et voit les roues de l’ULM ripper sur le sol. Pour lui, pas de doute, la manette de puissance a été laissée par erreur plein avant et le frein de parc bien appliqué ne peut pas empêcher l’avion d’avancer. La perte de contrôle de l'avion aurait pu occasionner des blessures et des dommages (l'avion a pivoté sur le côté suite au couple hélice).
C’est finalement la réduction de puissance qui a arrêté la course de l’ULM.
C’était la seule action à avoir et pour y être préparé, la main gauche aurait dû rester sur la manette de puissance pendant la mise en route.

La manette de gaz est positionnée position haute (pleine puissance) au parking à la fin du vol pour ne pas gêner le passage du pilote sortant ni la montée du pilote sur le vol suivant.
Sortir la manette de la position plein gaz avant la mise en route est essentiel.
L’application avec attention de la C/L permet de ne pas passer à côté du réglage de la manette de puissance comme celui du frein de parc avant la mise en route moteur.
Lorsque l’attention risque d’être détournée (environnement animé, bruyant, passagers à bord…) il faut se concentrer sur la C/L et revoir les items de la procédure si l’on a un doute.
La manette de puissance ne peut pas être laissée sur tout réduit avant de démarrer le moteur chaud, comme le propose le pilote, c’est une consigne stricte du motoriste.

Actions correctives :
Débriefing de l’évènement avec le pilote
Actions préventives :
Partage du REX aux instructeurs en formation sur ce type d’ULM et aux pilotes ULM pour la conscience du risque de laisser la manette de poussée en avant après être monté dans l’aéronef.
Partage du REX à tout pilote pour garder, sur tout aéronef, la manette de puissance au démarrage prêt à réduire en cas de danger.
Réflexion :
- sur l'amélioration de la C/L dont l’item de réglage manette de puissance est actuellement fait de mémoire et non en DO LIST ou sur l’ajout d’un item de réduction manette tout de suite après être monté à bord.
- sur la possibilité d’une flamme sur la manette pour rappeler de la réduire après installation à bord.