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Déclaration D77BIJ1Y3X

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 09/07/2019
Dernière modification : 13/07/2019
Date de clôture : 13/07/2019

Descriptif de l'évènement

Après décollage du terrain de Son Bonet (LESB) le 26 juin 2019, un malentendu entre les 2 pilotes nous oblige à éviter une zone P par le sud alors que la trajectoire prévoit un évitement par le nord.
Conséquence : nous coupons l'axe de la finale du terrain Palma (LEPA) et obligeons un avion à remettre les gaz.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Infraction RCA
Type d’aéronef : DR 400 Ecoflyer
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


-- Les deux pilotes étant à jour de qualification SEP ils occupaient alternativement la place Gauche << pilote en fonction >>.
-- Après le décollage de Palma/Son Bonet, un virage gauche (cap moyen 240) vers le point NW est correctement réalisé. A partir de ce point la navigation prévoyait un virage droite (cap moyen 260) vers W pour éviter la zone P-143, en montant vers 1500 FT QNH pour franchir les reliefs.
-- Le pilote en fonction fait une erreur d’interprétation de l'altitude maximale autorisée sur ce segment et confond 1000 FT QNH avec 1000 FT SFC (en effet la TMA de Classe A débute à 1000 FT SFC). Voyant qu'il ne peut pas franchir les reliefs à une altitude de 1000 FT QNH il tente de monter en faisant un 360 puis décide de contourner la zone P-143 par le Sud. Cette trajectoire l'amène à couper l'axe ILS de Palma/Int'L et déclenche une alerte TCAS, obligeant un avion de ligne en approche à remettre les Gaz.
-- Le contrôle remet l'avion au cap vers W [fin de l’événement]
-- L'équipage débriefe cet événement avec un contrôleur de Palma (une connaissance personnelle de l’intéressé) et décide de faire un REX dès le retour sur la Base de l'avion (LFLG).
-- Remarque complémentaire = Sur la CARTE VAC (Jeppesen) la trajectoire NW - W semble longer la cote, le franchissement des reliefs au Nord du terrain n’apparaît pas clairement. Ceci a conduit le pilote en fonction à prendre une route Sud pour contourner la zone P.



Actions préventives :
Les vols à deux pilotes sont plus difficiles à réaliser qu’il n’y parait et peuvent être davantage une contrainte qu’une aide s’ils ne sont pas parfaitement préparés et les roles de chacun préalablement biens définis.
Dans cet incident, la zone P et la proximité du terrain de Palma sont clairement des menaces à identifier avant le décollage en face desquelles il faut apporter une réponse en terme de stratégie. Une erreur (de préparation du vol) a conduit l’avion sur une trajectoire sur laquelle il n’aurait pas dû se trouver. Le système embarqué (TCAS) de l’avion en approche à LEPA a permis la séparation des trajectoires des deux avions.