Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EP33J4FOCG

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 23/07/2019
Dernière modification : 28/07/2019
Date de clôture : 28/07/2019

Descriptif de l'évènement

Une belle ballade en perspective avec un passager "expert" habitué à participer aux opérations au sol (rangement, nettoyage, avitaillement). L'appareil n'a pas la quantité de carburant nécessaire pour le vol projeté. Je décide de faire le plein.
Après avoir installé le câble de mise à la terre, j'enlève le bouchon du réservoir et le pose sur l'aile de l'avion pendant que mon passager déroule le tuyau et le positionne dans la goulotte de remplissage.
J'essaie de mettre la pompe sous tension au moyen du badge puis du code que j'ai oublié. J’interromps l'opération et vais au club-house où on me le donne. De retour je démarre la pompe et mon passager remplit le réservoir jusqu'au plein. Une fois fait, j'active l'enrouleur électrique pendant qu'il accompagne le tuyau. Il enlève la pince du câble de mise à la terre. Nous nous installons à bord et je mets en route...
Ce n'est qu'au retour du vol, au moment de refaire le plein, que je m'aperçois que le réservoir n'a pas son bouchon. Alors que je me maudis de l'avoir abandonné sur l'aile et que je regarde autour de la pompe pour voir si s'il ne serait pas tombé à terre au début du roulage, on me l'apporte. Un pilote l'avait trouvé et déposé au club-house.
Aucun élément tel qu'une odeur d'essence inhabituelle ne m'a alerté. Je n'ai pas constaté de consommation excessive.
Il semble malgré tout, que selon le type d'appareil, l'orientation du plan de l'orifice de remplissage par rapport au vent relatif voire son implantation sur le fuselage ou l'aile dans une zone où règne une dépression, un réservoir sans bouchon puisse se vider en vol par "aspiration" de son contenu.
Nous avons donc eu de la chance d'une part car ce qui n'est finalement qu'un incident aurait pu avoir de graves conséquences et d'autre part que le bouchon ait été retrouvé immédiatement par quelqu'un a évité que l'avion soit "arrêté de vol" pour cause de bouchon de réservoir égaré.
La conjonction de deux faits, malheureusement "classiques", explique rétrospectivement cet incident.
- le premier est que nous étions deux pour réaliser l'opération d'avitaillement et qu’inconsciemment chacun pensait avoir fait ce qui devait être fait. En d'autres termes celui qui a rempli le réservoir n'est pas celui qui a ôté le bouchon alors qu’habituellement ces deux actions ne sont pas logiquement dissociées et sont faites par la même personne.
- le second est l'interruption ''en cours d'exécution" d'une opération, par le fait que je ne connaissais pas le code permettant d'activer la pompe d'avitaillement.
Il est fort probable que désormais je réaliserai seul l'opération l'avitaillement et que je veillerai à déposer le bouchon à un endroit où il ne puisse pas être oublié, par exemple sur le siège pilote. Je me souviendrai du code permettant d'activer la pompe d'avitaillement.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : DA-20
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Quelle que soit la cause de l'interruption d'une opération en cours d'exécution (ici l'avitaillement), celle-ci doit être reprise au début afin de s'assurer que rien de ce qui doit être exécuté aux différentes étapes de l'opération n'a été omis.
Déléguer une opération ou une tâche élémentaire à un tiers (ici le passager) implique pour le commandement de bord d'une part de s'assurer que ce tiers connait la procédure d'exécution et d'autre part de vérifier le résultat de cette exécution !
Le Livret de procédures du DA20, établi par l'exploitant (ici l'aéroclub), stipule au chapitre VISITE PREVOL, après l'item "VÉRIFICATIONS ÉLECTRIQUES EXTÉRIEURES", de passer à l'item "NIVEAUX DE REMPLISSAGE ET PURGES". Le positionnement de cet item à ce stade de la visite prévol n'est pas anodin : en effet si des compléments de niveaux doivent être réalisés, il ne sera plus nécessaire ultérieurement de manipuler certains éléments de l'avion tels que bouchons, trappes et robinets de purge, etc. Ainsi l'avion est dans sa "configuration de départ" pour la suite de la visite prévol, au cours de laquelle la fermeture de ces éléments est vérifiée visuellement.

Actions correctives :

Actions préventives :
Invitation à relire les documents ci-après
- Livret des procédures : chapitre VISITE PREVOL (https://acat-toulouse.org/uploads/media_items/check-list-d%C3%A9taill%C3%A9e-da20.original.pdf)
- Flash Sécurité des Vols (publié le 20 mars 2015) : "Check list ou séquence d’actions interrompue ou effectuée dans un ordre inhabituel = DANGER!" (https://acat-toulouse.org/uploads/media_items/flash-s%C3%A9curit%C3%A9-des-vols-interruption-d-une-s%C3%A9quence-d-actions.original.pdf)
- Conseil Sécurité 02/2013 (révision du 17 novembre 2017) : "Avitaillement en carburant : pour qu’il n’y ait pas le feu !" (http://www.acat-toulouse.org/uploads/media_items/avitaillement-en-carburant-pour-qu-il-n-y-ait-pas-le-feu.original.pdf)