Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FM1X7IFHW5

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 10/08/2019
Dernière modification : 11/08/2019
Date de clôture : 11/08/2019

Descriptif de l'évènement

Erreur de quantité avitaillée :

En vue d'une navigation de 260 nm vers le SE de la France en DR400-160, avec 2 pilotes, nous décidons de faire les pleins des trois réservoirs.
En effet un précédent avitaillement partiel ne permet pas de vérifier la quantité restante de carburant du réservoir central (100 L utilisables).

Lors du remplissage du réservoir principal, le pistolet déclenche et je vois de l'essence refouler par le col du réservoir. Je mets mon doigt et sent de l'essence à l'entrée du réservoir. J'en déduis que le réservoir est plein....

Lors de la check-list avant mise en route (sur l'aire d'avitaillement), le CDB s'aperçoit que la jauge d'essence du réservoir principal indique environ 70 L au lieu de 100 L. Nous pensons d'abord à une erreur de la jauge puis nous décidons de rouvrir le réservoir principal pour compléter son remplissage (éventuel).
Nous découvrons alors avec surprise qu'il est possible de rajouter 40 L.
Je me suis rendu compte que je tenais mal le pistolet et que le refoulement d'essence vers l'extérieur était dû à la mauvaise position du pistolet dans le col du réservoir.


Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


1/ Il existe un risque important de remplissage incomplet du réservoir principal ou supplémentaire des DR400 par déclenchement prématuré du pistolet. Ceci est dû à l'essence qui refoule vers l'extérieur dans la tuyauterie de remplissage, si le pistolet n'est pas complètement enfoncé dans la tuyauterie. Il faut donc que le pistolet déclenche plusieurs fois avant que le réservoir soit plein.

2/ Il est possible et indispensable de vérifier visuellement que le réservoir est plein en regardant si l'essence est visible par l'orifice de remplissage. Un doigt ne permet pas de vérifier que le réservoir est plein.

3/ Contrairement à la croyance répandue, les jauges sont fiables. Elle sont seulement imprécises sauf au voisinage de 0.

4/ Attention au biais de confirmation : je ne vois que ce que je m'attend à voir ! Si donc la jauge m'indique que le réservoir n'est pas plein, c'est qu'il n'est pas plein ! En cas de doute : pas de doute et je vais vérifier.

Dans le passé, cette anomalie a déjà donné lieu à des incidents de panne d'essence.
Ici, l'équipage a donc parfaitement réagit.

Actions correctives :

Actions préventives :
Publication dans REX-FFA