Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration GR5SZZ3K1Q

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 11/08/2019
Dernière modification : 11/08/2019
Date de clôture : 11/08/2019

Descriptif de l'évènement

Lors d'un vol de navigation, je contrôle mes instruments et me fixe alors sur l'indicateur de la température des gaz d'échappement (EGT) en diminution.
J’associe température des gaz d'échappement et givrage. La vérification des autres instruments ne me libère pas de cette question : GIVRAGE. Mes actions, réchauffe-carburateur tirée et pompe électrique en marche ne solutionnent rien. J'ai alors la hantise de l’interruption de vol en campagne.
Je décide de rallier l'aérodrome le plus proche et de me poser rapidement pour faire au sol la synthèse de cette situation. A l'arrivée, je m’annonce à la radio avec mes soucis.

En vent arrière, lors de la réduction de puissance, je constate à nouveau une diminution de la température des gaz d'échappement. J'effectue la finale avec 2 crans de volet, soigne mon arrondi et me pose trop long. Je décide de ne pas remettre les gaz car si je manque de puissance, je détruit l’appareil dans les arbres du bout de piste . Je freine énergiquement mais il ne me manque que quelques mètres pour ne pas sortir de piste.

Je roule pour revenir sur la piste. Avant la bretelle pour libérer cette dernière, le pneu gauche crève. Dans la bretelle, le droit crève également et je m’arrête à l’angle du parking.
Méconnaissance de L'EGT et peur d'avoir à effecteur un atterrissage en panne moteur en campagne

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 33005KT 290V010 9999 FEW039 SCT050 BKN084 14/07 Q1013 TEMPO BKN025TCU
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : A l'atterrissage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Sortie de piste
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


PPL de 2007, le pilote est titulaire d'environ 180 heures dont environ 150 heures sur le type.
Il a effectué une trentaine d'heures de vol sur l'avion concerné par cet incident dont notamment 3 dans le mois précédent.
L'avion est équipé d'un indicateur EGT lui-même équipé d'un index réglable manuellement afin de repérer le pic EGT. Ce repère était positionné de façon tout à fait aléatoire. Le pilote indique qu'il constate une diminution de la température par rapport à ce repère qu'il analyse alors comme un givrage carburateur. Il indique également qu'il ne constate pas de diminution du régime moteur, pourtant symptôme premier d'une telle situation.
Il actionne la commande de réchauffage carburateur partiellement et constate à nouveau une diminution de l'EGT ce qui le conforte dans l'analyse de la situation.
L'action sur cette commande, qui par ailleurs aurait du être « tout ou rien », provoque un enrichissement du mélange par diminution de la masse volumique d'air admis et donc une diminution de l'EGT.
Dès lors, pendant le déroutement, le pilote reste focalisé sur l'indicateur EGT au détriment de toute autre instrument (tunnélisation).
La diminution de l'EGT lors de la réduction de puissance est là également un fonctionnement normal, mais conforte à nouveau le pilote dans son analyse de la situation.
Le pilote n'a pas été en mesure de préciser quelle était sa vitesse en finale mais a malgré tout conscience qu'il se pose trop long.La décision de ne pas remettre les gaz est somme toute logique puisqu'il ne pense pas avoir la puissance nécessaire pour la réaliser.
Après sa sortie de piste, plutôt que d'immobiliser l'avion et de l'évacuer, le pilote décide de rouler jusqu'au parking. La crevaison des 2 pneus est alors due à l'échauffement des freins, ce qui aurait pu par ailleurs provoquer un début d'incendie.
Le changement des 2 pneus, des 2 chambres à l'air, des disques de freins et des plaquettes ont été nécessaires.
Par sa méconnaissance, d'une part de l'utilisation de l'indicateur EGT et de la commande de réchauffage carburateur, et d'autre part des symptômes liés au givrage carburateur, le pilote a eu une représentation erronée de la situation. De normale, il en a fait une d'urgence . Sous l'effet du stress (startle effect) provoqué par cette situation d'urgence « imaginaire », il a privilégié l'action (déroutement et atterrissage d'urgence) à toute réflexion entraînant ainsi une prise de décision hâtive et des réactions inappropriées.

Actions correctives : reprise en double commande du pilote

Actions préventives : Diffusion : - un rappel concernant d'une part la prévention du givrage carburateur et de l'utilisation de la commande de réchauffage et d'autre part de l'utilisation de l'indicateur EGT.
- Bonnes pratiques concernant l'utilisation des freins sur DR400 (CEAPR BS N°190101)
- Facteurs humains, conscience de la situation et startle effect