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Déclaration EP3CMKUE9Z

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 22/09/2019
Dernière modification : 22/09/2019
Date de clôture : 22/09/2019

Descriptif de l'évènement

Je suis parti pour un vol avec survol maritime.
Bien que je sois averti des problèmes liés à la contamination éventuelle de l'air en cabine par le monoxyde de carbone (CO), j'ai omis de regarder la couleur de la pastille du détecteur de monoxyde de carbone lors de la mise en route et du décollage de l'avion. De plus, la checklist de l’avion ne comporte pas de rappel à vérifier la couleur de cette pastille. Celle-ci de couleur rose en temps normal, peut être grise ou même noire.
J’ai effectué une montée jusqu’au milieu de la traversée à 4000 ft.
Au cours de la traversée, j'ai ressenti un très léger étourdissement, peut-être dû à une très légère raréfaction de l’oxygène.
Là j'ai tout de suite réagi : quelle est la couleur de la pastille ? A ma grande stupéfaction elle était grise ! Il y avait donc de quoi s'alarmer. Mon premier réflexe a été de diriger l'air de l'aérateur vers mon nez pour ne respirer que de l’air provenant de l’extérieur, et de même pour mon passager. Mon souci était que je ne savais pas si cette pastille était déjà ou non de cette couleur au vol précédent. Après un examen plus approfondi, le support en carton de la pastille du détecteur de CO ne portait aucune date de mise en service, et celui-ci était passablement écorné en ses 4 coins. Ce détecteur pouvait donc être périmé depuis longtemps. Devais-je ou non en tenir compte ? D’autant plus que je n’avais plus aucun symptôme.
Je pense à me dérouter, mais le terrain le plus proche est celui de ma destination prévue. Je poursuis le vol sans encombre ni symptôme, respirant intensément l'air provenant de l'aérateur.
Après passage dans un atelier de maintenance, aucune présence de monoxyde de carbone n’est détectée, ni aucun dysfonctionnement ou fuite dans les circuits de combustion. Et en regardant de plus près, il est constaté que la pastille du détecteur n'y était plus et que la couleur grise correspondait à celle du tableau de bord. Fausse alerte.
Bien que connaissant la fonction du détecteur de CO et la très grande toxicité du monoxyde de carbone, l'omission de la vérification de la couleur de la pastille au démarrage et au décollage, m’a mis dans une situation d’incertitude potentiellement dangereuse.
Les leçons à tirer de cet évènement sont :
Au niveau "pilote"
o Au départ, vérifier systématiquement la présence, la non péremption et l'état du détecteur de CO (que cette vérification soit inscrite ou non sur la checklist de l'avion)
o Après le vol, mentionner sur le carnet de route tout changement constaté de la couleur de la pastille au cours du vol [mention faite à l’attention des utilisateurs suivants et de l'atelier d'entretien]
Au niveau "club"
o Dater la mise en place et la péremption du détecteur de CO et le remplacer en temps voulu
o Insérer la vérification du détecteur de CO dans les procédures normales d'exploitation ainsi que dans le programme de maintenance.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Maintenance: Problèmes
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Avertissement : l'événement ne concerne pas un avion de la flotte de cet aéroclub mais un avion appartenant à un autre aéroclub dans lequel le déclarant n'effectue que quelques vols par an.

Le commentaire du déclarant constitue une bonne synthèse à laquelle il convient d'ajouter que :
1- Le monoxyde de carbone se fixe sur l’hémoglobine du sang, en lieu et place de l’oxygène, ce qui provoque une hypoxie (carence en oxygène).
Les symptômes d’une intoxication légère par le CO sont la sensation d’avoir trop chaud et/ou de léthargie, rapidement suivie :
- de bouffées de chaleur
- de palpitations
- de maux de tête
- d'oppression dans le front ou au niveau des tempes
- de bourdonnements dans les oreilles
Les symptômes d'une intoxication sévère sont :
- d'intenses maux de tête
- des vertiges et des nausées
- une asthénie (faiblesse générale)
- une réduction graduelle du champ de vision
De grandes accumulations de CO dans l’organisme peuvent provoquer :
- une perte de puissance musculaire surtout des membres inférieurs
- des vomissements
- des difficultés à respirer ou une respiration accélérée
- des convulsions
- une réduction graduelle des battements du cœur
- une pensée confuse et une perte de conscience
- une perte de connaissance et un coma
- et … la mort !

2- Il est vital de vérifier la coloration de la pastille du détecteur de CO :
o dès qu’un occupant de l’habitacle ressent l’un ou l’autre des symptômes de l'intoxication légère
o Avant l'envol et régulièrement pendant le vol, notamment :
- à la visite pré-vol (couleur « normale » et dates mise en service/péremption)
- après le démarrage du moteur
- après les essais moteur
- lors de la course au décollage
- en fin de montée
- en croisière [dans le cycle de surveillance des paramètres] et plus particulièrement après changement de puissance, réglage de la richesse, ouverture du désembuage et du chauffage
- en cas d'odeur persistante de gaz d'échappement.

Actions correctives :

Actions préventives :