Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EP3EX9PR15

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 04/10/2019
Dernière modification : 06/10/2019
Date de clôture : 06/10/2019

Descriptif de l'évènement

Après avoir effectué deux tours de piste, je me disposais à partir en vol local. Avant d’atteindre le point de sortie de la circulation d'aérodrome, à 2200 ft QNH et toujours en montée, je désactive la FUEL PUMP (pompe électrique) : la pression FUEL est constante, légèrement inférieure à 6 PSI [valeur nominale].
Quelques dizaines de secondes après je mets l’avion en palier à 2500 ft QNH et, à cet instant, j’observe des ratés avec perte de RPM qui cessent quasi immédiatement sans action de ma part.
Je vérifie les paramètres Moteur : la pression FUEL est descendue légèrement au-dessus du trait rouge (3.5 PSI).
Je réactive immédiatement la FUEL PUMP : la pression remonte légèrement mais sans jamais revenir à la valeur initiale "légèrement inférieure à 6 PSI".
Je renonce à poursuivre mon vol et demande à TWR de revenir vers le terrain : j'obtiens sa clairance pour rejoindre la branche vent arrière, derrière un autre avion [que je croise avant de faire demi-tour] puis j'atterris quelques minutes après.
Pensant qu'avec la pompe électrique sur ON il n'y aurait plus aucun problème, je n'informe pas TWR de la situation. Décision que je regretterai un peu plus tard quand je suis en finale avec devant moi un avion qui annonce son intention de faire "un atterrissage complet" : je prend alors conscience de l'éventualité d'une remise de gaz avec des doutes sur le bon fonctionnement du moteur à pleine puissance.
Bien que j'ai eu le bon réflexe de mettre sur ON la pompe électrique et pris rapidement la décision de revenir vers le terrain, un excès de confiance m’a conduit à ne pas informer TWR de ce qui venait de m'arriver et du risque potentiel d’une panne moteur.
Il aurait été préférable de transmettre le message "PAN PAN PAN" pour signaler l'urgence de ma situation à TWR et aux autres trafics et ainsi pouvoir obtenir la priorité voire l'autorisation de me présenter à contre QFU pour réduire la distance à parcourir jusqu'à l'atterrissage, le vent étant calme.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Vent Calme, Visi >10km
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Local
Type d'évènement : Moteur: Problème
Type d’aéronef : DA-20
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Pour mémoire, les procédures normales décrites dans l'AFM et reprises dans le Livret des procédures prévoient que la FUEL PUMP soit sur ON dans toutes les phases de vol sauf en Croisière. La fonction d'une telle pompe est d'assurer la continuité du flux de carburant dans la partie du circuit située entre le réservoir et la pompe du système d'injection, notamment lorsque le moteur est susceptible de tourner à bas régime, ainsi que d’empêcher la formation de vapeur de carburant ayant pour effet de bloquer la circulation du liquide (phénomène de "vapor lock").

Une anomalie qui survient en vol brièvement ou de façon répétée en affectant ou en risquant d'affecter à courte échéance la navigabilité ou l’exploitation sûre de l’avion constitue une menace à considérer dans la prise de décision de poursuivre ou non le vol, le moteur étant à l'évidence un élément clé de la navigabilité et de la sécurité.

Tout événement inattendu génère du stress, pouvant généralement être atténué en communiquant avec autrui, notamment avec un contrôleur aérien ou un agent AFIS qui, averti du problème, pourra fournir le cas échéant et rapidement l'assistance nécessaire.
Les ATS constituent en effet une ressource externe qu'il convient de solliciter lorsque la situation est critique ou risque de le devenir.

Actions correctives :
Inspection du circuit carburant par l'atelier (incluant le nettoyage d'un filtre) et point fixe

Actions préventives :
1-Relire les procédures normales et anormales (AFM et Livret des procédures)
2-S'imprégner du concept TEM (Threat and Error Management, traduit en français par Traitement de l'Erreur et de la Menace) et étudier ses modalités de mise en œuvre au travers des Compétences non techniques [Cf. documents publiés sur ce sujet par la FFA-Commission Formation]