Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EP3G0YM2VZ

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 07/10/2019
Dernière modification : 13/10/2019
Date de clôture : 13/10/2019

Descriptif de l'évènement

Après quelques jours de repos estival en famille je reprend mon activité bénévole d'instructeur de vol et utilise un Robin DR 400-120.
Cet avion est resté indisponible plusieurs semaines, délai nécessaire pour obtenir les duplicata des documents de bord restés introuvables et donc perdus (carnet de route, CI, CDN, CEN, etc.).
La leçon du jour est une révision de quelques fondamentaux en "maniabilité", l'élève rentrant de vacances également.
Au décollage puis en montée les performances et les réactions de l'avion me surprennent : elles semblent "comparables" à celles d'un DR400-140B ou d'un DR400-160.
La Vi augmente très rapidement pendant la course au décollage, les Vi et Vz sont très fortes en montée initiale puis en montée normale. Lors du vol en palier au régime de croisière j'observe que la Vi est plus élevée que d'habitude !
Je le fais brièvement remarquer à mon élève qui, à l'issue des exercices, gère plutôt bien son approche, sa tenue de l'alignement et du plan (l'aérodrome est équipé d'un PAPI) à vitesse stabilisée et son atterrissage est correctement effectué malgré une Vi supérieure de 15 km/h à celle qu'il faut normalement avoir au passage du seuil.
Après avoir débriefé ce point avec l'élève, je met de côté mes observations en me disant qu'au prochain vol sur cet avion j'aurai l'occasion de vérifier ces "performances et réactions surprenantes". Considérant a priori, mais à tort, qu'elles n'affectent pas la navigabilité ou l'exploitation sûre de l'avion, je n’écris rien sur le carnet de route ni sur le tableau de disponibilité de la flotte.
Quelques jours passent, l'avion a été utilisé plusieurs fois par d'autres pilotes : rien n'est mentionné nulle part à propos de ce que j'avais pu observer auparavant.
J'évoque cette situation avec un collègue FI et lui demande s'il a récemment volé sur ce DR400 et constaté la même chose que moi. Sa réponse est positive et il ajoute
que l'atelier a été prévenu.
Interrogé, le responsable de l'atelier me répond qu'il n'en est rien et me rappelle que, sauf exception et cas particuliers, il considère uniquement les écrits !
Tout penaud, je vaque à mes occupations en réfléchissant à la façon de vérifier la persistance ou non de l'écart de vitesse et de le chiffrer.
Je soupçonne une obstruction partielle du circuit anémométrique "côté pression statique" et finalement effectue en vol les manœuvres appropriées à cette vérification en notant la valeur des paramètres.
Mes relevés confortent mon hypothèse et m’éclairent sur la criticité de l'anomalie, que je ne manque pas cette fois de mentionner par écrit dans le carnet de route et sur le tableau. En effet un pilote non prévenu pourrait se trouver en grande difficulté, notamment au décollage, en virage et en finale, du fait d'une vitesse réelle d'évolution très inférieure à la vitesse indiquée par l’anémomètre et donc avec une moindre marge de sécurité, voire aucune.
Pour résumer, selon les phases de vol et la configuration adoptée, la vitesse indiquée est excédentaire de 10 à 15 km/h vis à vis des valeurs nominales, écart confirmé par la vitesse relevée au déclenchement de l'avertisseur de décrochage et à la perte de contrôle sur un décrochage volontaire exécuté en l'absence de facteur de charge.
Cet écart est également confirmé par les fortes assiettes "à cabrer" et la RPM à adopter pour obtenir et maintenir une Vitesse indiquée "nominale" sur une trajectoire donnée (montée, palier, descente).
Lors d'une conversation avec un mécanicien de l'atelier, il m'indique constater assez souvent sur les avions en stationnement, au parking ou dans leur hangar, que les caches ne sont pas en place et par conséquent qu'il ne faut pas s’étonner d'avoir de temps à autre à faire face à ce type de situation !

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, avec quelques turbulences
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Instruments: Problèmes
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Un écart sur des valeurs des paramètres ou une réaction inhabituelle de l'avion constituent par nature un fait à considérer dans le TEM (Traitement de l'erreur et de la menace), un processus que tout pilote d'avion doit mettre en œuvre de façon permanente et en toute circonstance !
La conscience de la situation des systèmes, des circuits et des équipements de bord de l'avion au travers de la connaissance de leur existence et de leur fonctionnement, de leur état de disponibilité technique ainsi que de la saçon de les utiliser constitue l'un des pivots du TEM.
L'anémomètre et l'altimètre sont deux équipements de bord figurant sur la LME (Liste Minimum d’Équipement) avec un NOGO s'ils sont "en défaut".
La connaissance de la distance de décollage et plus particulièrement de la distance de roulement et sa matérialisation sur la piste par un point au delà duquel l'avion doit normalement avoir quitté le sol (cf. Briefings Départ et Sécurité au décollage), la connaissance et l'utilisation en vol des préaffichages d'assiette et de puissance, permettent de détecter un éventuel écart de vitesse indiquée.

Actions correctives :
- inspection et nettoyage du circuit anémométrique par l'atelier

Actions préventives :
- vérification du bon maintien en place des caches sur le Pitot et les prises statiques des avions de la flotte (profondeur d'enfoncement dans les orifices et tension de l'élastique qui relient les caches des statiques)
- un mail ou un Flash Sécurité des Vols sera diffusé pour rappeler l'importance :
- de placer correctement les caches après le vol
- d'être attentif à leur présence sur l'avion lors de sa prise en charge
- de vérifier pendant la course au décollage et après l'envol, le comportement de l'anémomètre, de l'altimètre et du variomètre
- de mentionner sur le carnet de route toute anomalie constatée sur l'avion "avant, pendant et après le vol" (exigence réglementaire).