Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration HQT9IZ4U9T

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 15/06/2016
Dernière modification : 16/06/2016
Date de clôture : 16/06/2016

Descriptif de l'évènement

Descriptif de l’évènement :
1. Faits :
Après avoir effectué sa check-list avant décollage et ses essais moteur, (le panneau d’alarmes a été testé, rien à signaler) le pilote du DR400 décolle avec le plein complet de carburant. Durant la navigation, le carburant a été consommé d’abord sur le réservoir gauche, puis le droit, en alternant entre ces deux réservoirs tout les 1/4 de contenance. Le sélecteur de carburant a donc été manipulé au moins 5 fois durant le vol.
De retour de navigation après une heure quarante cinq minutes de vol, le pilote arrive dans le circuit de piste. Il y a 2 appareils derrière lui et deux prêts à l’alignement, au point d’arrêt. Les phares d’atterrissage, de roulage, l’anticollision et les feux de navigation sont allumés. La réchauffe carbu est tirée (certitude), la richesse sur plein riche (certitude) et la pompe électrique enclenchée (certitude). Le pilote pense être sur réservoir droit.
La charge de travail est très faible, le stress est nul.
En fin de dernier virage, inclinaison standard, le pilote est alerté par un voyant ambre fixe (certitude) sur le panneau d’alarmes, au centre gauche de celui-ci. Le soleil est en secteur avant, élévation d’un mois de décembre à midi locales, soit TU+1h.
Pensant à une alarme bas niveau carburant, et vu qu’il y a du monde dans le circuit et au point d’arrêt, il préfère changer de réservoir au cas où il aurait à gérer une remise de gaz. Il tourne donc le sélecteur carburant dans le sens horaire, pensant passer du réservoir droit sur réservoir principal. Le voyant ambre fixe s’éteint instantanément (certitude). Aucun autre voyant ne s’allume (certitude). Le pilote est concentré sur sa finale, et comme il est persuadé, au vu de l’extinction du voyant, que le changement de réservoir s’est effectué correctement et que le sélecteur est bien sur « principal», il n’effectue pas de check visuel post action sur la commande du sélecteur. L’appareil est encore incliné en virage.
Immédiatement après, le pilote remet les ailes à plat pour terminer son dernier virage et poursuit sa finale, tranquillement. Le plan est bon, les volets sont sortis au cran atterrissage. La check-list avant atterrissage est effectuée.
En très courte finale, l’hélice s’arrête. Le pilote a la sensation qu’un ou plusieurs
voyants rouges viennent de s’allumer au panneau d’alarmes.
L’atterrissage étant « assuré », la situation de panne moteur ne provoque pas de stress particulier et l’arrondi est effectué normalement, et l’atterrissage a lieu sans problèmes particuliers. Le pilote s’annonce en panne moteur sur la fréquence de Saucats, laisse rouler et dégage la piste sur l’énergie, à faible vitesse, pour ne pas bloquer le trafic. La pompe et la réchauffe sont coupées. Il s’immobilise sur le taxiway et annonce piste dégagée et taxiway bloqué.
Le pilote essaye alors un redémarrage du moteur. Les positions des magnétos, de la richesse, de la réchauffe et de la pompe sont vérifiées. Le pilote pense ne pas avoir touché au sélecteur. Le moteur ne redémarre pas. Une deuxième tentative est infructueuse. Le stress monte.
Le pilote pense qu’inconsciemment, il manipule alors le sélecteur carburant pour changer de réservoir. Une troisième tentative de redémarrage est infructueuse. Il rechange de réservoir. A la quatrième tentative, en soutenant le démarrage avec des injections à la manette, le moteur redémarre. Le pilote regarde le sélecteur : il est sur principal.
Il retourne au parking et procède à des essais moteurs. Toutes les combinaisons de positions magnétos et de position du sélecteur carburant sont testées, il n’y a rien d’anormal. Le plein ralenti est OK, la réchauffe carbu aussi.
2. Eléments mentionnés par le pilote :
• Sur les appareils sur lesquels il a appris (Robin ATL), sur le même type de panneau d’alarme du même constructeur, avec la même autorité primaire de certification, les voyants bas niveau carburant sont ambres. (Comme sur beaucoup d’autres appareils)
• Sur ces panneaux d’alarmes (DR-400), la puissance lumineuse des voyants ne garantit pas leur fonction attendue, ni en éclairement direct du soleil, ni avec soleil en secteur avant.
• Sur certains DR-400, 300 et 200 des générations précédentes, comme sur beaucoup d’autres appareils, le passage du sélecteur carburant de « gauche » vers « fermé » est impossible, un ergot mécanique empêche cette manœuvre.
• Le manuel de vol de l’appareil section 1 – 09 précise que lorsque le
sélecteur est sur « fermé », un voyant s’allume au tableau de pannes. Ce

voyant ne s’est pas allumé durant la finale, ni avant (certitude).
L’avion présente donc soit une panne non détectée (et non détectable au vu des procédures du manuel de vol), soit il n’est pas conforme de sa définition technique approuvée.
La description de l'événement correspond aux faits tels que relatés par le CDB du DR 400. Il s'agit du copié/collé exact de sa déclaration écrite faite fin décembre 2015

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche finale
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Givrage Carburateur
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Commentaire du CPSV

l est peu probable que l’alimentation moteur ait été coupée par le pilote si aucun voyant allumé fixe n’est présent.
Les conditions de température qualifiées de douce restent propices au givrage, la cause la plus probable étant une défaillance à utiliser le réchauffage carburateur ce qui expliquerait l’arrêt moteur en vol.
La piste a pu être atteinte car l’avion était en très courte finale (quasiment au dessus de la piste ) avec un régime moteur très certainement au ralenti ce qui favorise encore plus un givrage carburateur.
On peut aussi se demander pourquoi le pilote n’a jamais sélectionné le réservoir principal en croisière avant la descente

Actions rétroactives :
Rappel des procédures de gestion carburant lors du vol d'entrainement annuel avec instructeur.
Actions proactives :
Rappel général des procédures de gestion carburant à l'ensemble des pilotes.