Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DU8MYGM2DP

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 16/11/2019
Dernière modification : 17/11/2019
Date de clôture : 17/11/2019

Descriptif de l'évènement

Découverte du train avant endommagé lors de la visite des 100H.
Retour d’expérience du mécanicien de maintenance.
C’est le mécanicien de maintenance qui a rapporté le dommage après "décapotage" du train avant.
Certaines pièces métalliques étaient tordues notamment la came de verrouillage recevant dans son encoche le pène de verrouillage de l’orientation du train avant.

Quelle est la cause du dommage et que peut percevoir le pilote ?
Pour le mécanicien, il s’agit probablement d’un atterrissage en crabe « trois points ».
Le mécanicien a déjà été plusieurs fois confronté à ce problème, pour lui, les torsions constatées sur les pièces correspondent plus à un effort latéral qu’un effort vertical sur la roue avant.
Le pilote a dû sentir la roue ripper et entendre des craquements sur le train avant.
Le dommage est-il visible par les pilotes en faisant leur tour avion en visite prévol ? :
Non ! Il fallait décapoter pour voir les dégâts.
Conséquences et risques à venir :
Le train avant était exposé à un risque de mauvais fonctionnement du système de verrouillage de la roulette de nez et donc à la perte de contrôle pendant le roulage au décollage et à l’atterrissage.
Le train avant était fragilisé et son état ne pouvait que se dégrader avec le temps, notamment par une usure anormale de la bande roulement de la roue et un avion qui tire à gauche ou à droite au roulage.
Le défaut rendait il l’avion inapte au vol ?
Non ! Selon le mécanicien, le système de verrouillage était encore opérant, la moitié du pène rentrait encore dans l’encoche de la came. Les autres pièces principales de l’avion n’étaient pas touchées.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : Non défini
Conditions météo :
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Non Défini
Type d'évènement : Roulette de nez
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Aucun pilote n’a pas rapporté un atterrissage anormal ayant entraîné des efforts sur les trains d’atterrissage (en crabe, trois points, départ en cheval de bois…) à son retour de vol.
Ne pas rapporter l’atterrissage anormal fait courir le risque de perte de contrôle aux pilotes suivants et à leurs passagers lors du décollage et de l’atterrissage avec toutes les conséquences possibles tant que le train d’atterrissage n’est pas vérifié (sortie de piste, feu…)
L’avion a été convoyé en l’état sur le terrain où se situe le service de maintenance pour la visite des 100h. Le pilote qui a convoyé l’avion au terrain où se fait la maintenance n’a pas détecté d’anomalie au roulage.
En cas d’atterrissage anormal ou l’avion a subi des efforts latéraux ou verticaux, il faut interrompre le vol et faire vérifier le train d’atterrissage (renseigner le carnet de route).
Dans tous les autres cas si l’on a un doute appeler le chef pilote ou le responsable technique de l’aéroclub pour toutes les suites à donner.
D’autre part, rapporter une difficulté à l’atterrissage permet également au pilote d’envisager un ré-entrainement pour se sentir en meilleure sécurité.
La politique de sécurité de l’aéroclub engage également notre présidente et notre chef pilote à ne jamais sanctionner et à garder confidentiel un pilote qui rapporte un évènement lié à la sécurité, ceci pour encourager justement nos pilotes à rapporter leurs erreurs et a assurer notre sécurité.
Il faut se souvenir qu’en facteurs humains, en plus du frein à rapporter nos erreurs, il est tout à fait normal d’être envahi par le « déni », qui nous tend à minimiser la gravité de nos évènements.
Il faut absolument savoir « douter » et rapporter nos doutes.
Au niveau de l’aéroclub, réfléchir à l’utilisation d’accéléromètres sur les axes verticaux et latéraux des trains d’atterrissage qui nous préviendraient quand les normes sont dépassées afin d’effectuer une visite de maintenance.
Enfin pour être moins exposé à l’atterrissage dur il ne faut pas hésiter à encourager un ré-entrainement ponctuel. L’aéroclub envisage de ne pas faire payer l’heure d’instruction quand elle est justifiée par un instructeur.

Actions correctives :
Débriefing avec le mécanicien de maintenance et le responsable technique de l’aéroclub.
Actions préventives :
Diffusion aux pilotes de ce REX de la maintenance pour :
- qu’il renforce le doute à nos pilotes sur la possibilité de dommage aux trains d’atterrissage lors d’atterrissage dur.
- que nos pilotes soient encouragés à se ré-entrainer avec un instructeur sur une difficulté à l’atterrissage.
- pour appeler que l’aéroclub garde la confidentialité et ne sanctionne pas un pilote qui rapporte une erreur.