Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DDYDZYWU4S

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 16/11/2019
Dernière modification : 17/11/2019
Date de clôture : 17/11/2019

Descriptif de l'évènement

Intrusion dans la TMA de Lyon pendant 36 secondes débutée à 3388 pieds au sud-ouest de la ville de Bourg en Bresse après un retour d’une petite navigation Pérouges – Vallée de l’Ain et retour
• Après le décollage, et après avoir quitté la fréquence 123.50 j’ai contacté Lyon Info qui était ce jour indisponible (répondeur) ; j'avoue que dès le départ cela m'a un peu déstabilisé car j'avais pris l'habitude d'avoir ce confort en vol même si je sais que ce n'est pas à Lyon Info de faire la navigation...
• Mais le point le plus important est qu'au Nord-Ouest de Bourg en Bresse, le DR400 a probablement commencé à givrer : le moteur s'est mis à ne pas tourner rond (sans perte de puissance) alors que j'étais en vitesse de croisière à 2200-2300 tr/mn ; j'ai alors immédiatement actionné le réchauf carbu : au bout de quelques secondes (20 - 30 ?) tout est rentré dans l'ordre ! (je suppose donc que c'était bien un début de givrage). Cela étant je n'étais pas très tranquille ce que j'ai caché car j'avais un passager très "angoissé de nature" et j'ai donc fait comme si rien ne se passait... tout en réfléchissant à une solution alternative "au cas où" : posé dans un champ ou détournement à l’aérodrome de Bourg, solution vite écartée car j'étais à l'Ouest de la ville.
Le problème technique résolu, j'ai réalisé que ma position était effectivement limite par rapport à la TMA classe C de Lyon. J’ai réfléchi rapidement à 2 solutions : pousser sur le manche pour descendre rapidement ou faire un 180°. J’ai choisi la première solution ce qui après visualisation de la « trajectographie » fourni le SNA/Centre Est n’était pas la bonne puisqu’au moment de ma prise de conscience j’étais déjà à la frontière de la TMA
La recherche d’actions correctives d’un problème technique potentiellement grave associé à des facteurs humains « annexes » sans oublier mon expérience limitée de pilote m’ont conduit à faire cette « intrusion ».
Avec le recul une descente débutée plus prématurément aurait évitée cette erreur de navigation.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Local
Type d'évènement : Infraction RCA
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Une augmentation momentanée de la charge de travail ( problème technique doublé d'un problème de facteurs humains ( relation avec un passager)) occupe toute l'attention du pilote qui délaisse sa navigation et n'anticipe pas la pénétration en Espace aérien contrôlé.
En avion les priorités sont dans l'ordre: PILOTER - NAVIGUER - COMMUNIQUER.
La survenue d'un évènement quel qu'il soit ne doit pas le faire oublier.

Actions correctives :
Entretien du RP avec l'intéressé.
Actions préventives :
- Un rappel sera fait aux instructeurs de la rigueur nécessaire dans le suivi de la navigation
- Un rappel sera fait également aux pilotes sur le même sujet , avec un éclairage pédagogique supplémentaire: gestion de la charge de travail, des priorités.
- Un affichage sur le panneau SV rappellera les conditions de clairance en EAC (préavis, non obtention...)