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Déclaration ECOH11BZSZ

Publiée nationalement

Dates

Date de déclaration : 23/11/2019
Dernière modification : 23/11/2019
Date de clôture : 23/11/2019

Descriptif de l'évènement

Lors de la visite prévol , il a été retrouvé au sol une pièce métallique. (photo haut/gauche)
L'instructeur pense que c'est une cale oubliée par les mécanos. Il envoie cependant une photo par SMS à un mécano pour lui demander s'il sait de où cela vient. Pas de réponse . Il décide de poursuivre le vol.
Pilote et instructeur s'installent dans l'avion. Le pilote commence à préparer la machine pour la mise en route. C'est a ce moment là que l'instructeur voit un des mécanos arriver au club. Il décide de descendre de l'avion pour lui demander l'origine de la pièce trouvée.
Quelques secondes après , le pilote décide de mettre en route seul.
L'avion démarre fait sur une dizaine de mètres une rotation de 90 degrés par rapport à son stationnement d'origine et vient taper la porte du garage (photo/haut droit et bas/droit))
Constats:
L'hélice est éclatée (photo bas/gauche)
Le moteur est endommagé
La tirette de frein était actionnée.
Les gaz étaient poussés à fond.
Le pilote dit ne pas avoir les pieds sur les freins lors du démarrage et qu'il n'a pas eu le réflexe de les actionner et réduire la puissance moteur ou couper le contact.
L'instructeur n'a pas laissé de consignes ni de démarrer ni de ne pas démarrer.
Il s'agissait du second vol de ce pilote ULM 3 axes sur la nouvelle machine du club. Cette machine remplace un Skyranger Ninja.
Le système de frein sur le Skylane est similaire à celui des DR400 (freins au pieds)
L'environnement de la machine est assez différent à celui du Ninja.
Le pilote déclare n'avoir pas souhaité faire la mise en route mais vouloir allumer les instruments EFIS, GPS, Radio etc.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'élève, 70 heures de vol sur un Ninja et 30 minutes sur le Skylane, habitué à l'ancienne machine, s'est retrouvé par automatisme et involontairement à la mise en route. Il souhaitait allumer le tableau de bord sans mettre en route le moteur.

Actions correctives : Rappeler le fonctionnement des freins de parc et les spécificités de la machine. Insister sur les procédures de mise en route.
Rappeler que dans le cadre d'une prise en main de machine ou vol avec instructeur, quelque soit le niveau et l'expérience du pilote, il reste un élève et ne doit pas prendre d'initiative sans accord de l'instructeur.
il est conseillé à l'instructeur de rappeler cette consigne.

Actions préventives : Rappeler aux mécaniciens de bien faire le tour des machines après chaque intervention; de ne pas se laisser distraire.
Rappeler aux membres de ne pas déranger les mécaniciens en intervention
Modifier la check list "lâcher" en ajoutant un item "système de freinage"
Conseiller aux instructeurs de prendre la clé ou donner des consignes très précises à l'élève pilote s'ils doivent quitter l'appareil lors d'une intruction.