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Déclaration GNMBU96KRC

Oubi de retrait de labarre de tractage

Dates

Date de déclaration : 13/02/2020
Dernière modification : 13/02/2020
Date de clôture : 13/02/2020

Descriptif de l'évènement

Navigation prevue: LFOT-LFEY sous plan de vol. DT 0800
Arrivée à 0700. Prévol effectuée à 0710. RAS. Sortie du PA et du SS afin de pouvoir sortir le TR. Barre de traction maintenue en place sur le TR au cas où une manœuvre sol serait de nouveau nécessaire.
Rentrée du PA et du SS. A 0730 concertation entre les deux PPL concernant le maintien du vol initialement prévu. Les conditions météo prévues dans les TAFL nous obligent à modifier notre navigation. Annulation du plan de vol. Préparation complète d’une nouvelle NAV.
0845: Embarquement terminé. Mise en route sur le point d’être effectuée mais qui a été heureusement annulé par le signalement d’un Fi présent au sol indiquant que la barre de traction était toujours positionnée.
Voici un exemple parfait du modèle de Reason. La survenue d’un accident voit sa probabilité augmenter considérablement par la superposition d’évènements qui mis bout à bout amènent à la faute. Plusieurs facteurs sont vecteurs ici :
- Une Prévol réalisée avec un décalage de temps trop important avant la mise en route mais nécessaire avant tout déplacement de l’avion.
- Une attention retenue sur la préparation d’une nouvelle Nav.
- Un parking civil saturé nous amenant à imaginer un roulage compliqué voir impossible pour accéder à l’avitaillement ( 2 Ryan Air, 2 Gulf Stream )
- Notre première Nav avec le TR mais aussi notre première Nav en tant qu’adheren,t facteur stress intrinsèque.

Conclusion: après avoir lu les différents REX, nous avons pu constater que cette erreur était fréquente et qu’elle arrivait aussi bien à un élève en instruction, qu’un PPL ou même un Fi. C’est une procédure qui fait partie des bases mais c’est justement sur celles ci que le facteur humain a le plus de chance d’influer.
La leçon que nous avons pu en tirer:
Réaliser chaque procédures les unes après les autres en ciblant son attention sur chacune d’entre elles indépendamment.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Oubli barre tractage
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement



Actions correctives :

Actions préventives :