Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration C6Q8BJP21M

Défault majeur constaté durant la visite prévol.

Dates

Date de déclaration : 03/06/2020
Dernière modification : 06/06/2020
Date de clôture : 06/06/2020

Descriptif de l'évènement

Lors de la visite prévol du PS28 avant une navigation vers LFGA, j'ai constaté que la profondeur en butée à piquer n'était pas fixée comme à son habitude, cette dernière pouvait bouger au-delà de la butée.
Après vérification, un des rivet de la charnière centrale de fixation de la profondeur avait apparemment sauté ce qui a eu pour effet de faire bouger anormalement la profondeur. Pour information il existe 3 charnières qui tiennent la profondeur sur les PS28.
La visite prévol doit être très correctement effectuée dans son ensemble et les gouvernes doivent être testées à plein débattement pour détecter les usures, chocs ou blocages suite aux vols précédents. Dans notre cas, la détection ne fut pas simple, un élève abinitio n'aurait pas vu le problème.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Défaillance des commandes de vol
Type d’aéronef : PS28
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Cisaillement d'un rivet sur la ferrure de charnière centrale de la gouverne de profondeur, découvert lors de la visite prévol.
La ferrure centrale porte également à sa base la butée a piqué de profondeur, elle est rivetée par 3 rivets sur le longeron arrière du plan fixe de profondeur.
Cause pouvant être multifactorielle classée dans l'ordre des probabilités de survenue:
- Choc sur la gouverne de profondeur (pas dans ce cas précis, aucun choc constaté)
- Claquement de la gouverne suite a un effet de souffle avion sur les parkings
- Manipulations trop appuyées lors des visites prevol
- Claquements répétés de la gouverne sur la butée lors du passage du rail du hangar quand l'avion est rentré en marche arrière
- Défaut de rivetage en usine ( peu probable)
La visite prévol est un moment important lors de la préparation du vol, elle doit être faite au calme sans précipitation avec une grande rigueur.
La check-list mise à bord des avions permet de la réaliser avec toute la rigueur nécessaire.
Il est fondamental de signaler tout défaut, dysfonctionnement et d’exprimer ses doutes a un responsable en charge de la gestion de l'aéroclub.
Le doute doit faire renoncer à un vol.


Actions correctives :
Intervention mécanique en usine pour inspection et réparation

Actions préventives :
Bulletin REX sur l’importance de la pré vol
Demande d'inspection renforcées a ce niveau lors des inspections périodiques
Recherche de solution pour faciliter le passage du rail des portes de hangar
Déclaration autorités