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Déclaration CC1OU07TER

Décollage avec l’épingle de flamme dans le pitot

Dates

Date de déclaration : 14/06/2020
Dernière modification : 21/06/2020
Date de clôture : 21/06/2020

Descriptif de l'évènement

1 L'INCIDENT
Au décollage et en vent arrière j'ai observé que la vitesse badin ne correspondait pas avec le ressenti de l'assiette.
2 L'ANALYSE
Nous avons fait un décrochage a 2500 ft pour observer la vitesse badin.
Nous en avons déduit que le badin sous estimait la vitesse.
Nous avons de ce fait diagnostiqué un problème à la prise dynamique.
3 LA CAUSE
Au parking nous nous sommes rendu compte que la flamme de la prise dynamique avait été retirée
mais que la cheville était resté a l'intérieur .
4 SOLUTION ENVISAGEABLE
Ne pas tirer sur la ficelle comme j'ai du le faire.
mais saisir directement la goupille avec les doigts..

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 27020G25KT
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Comme le conclut le pilote, le retrait des flammes appelle un certain soin : tirer sur la ficelle est une pratique à proscrire, non seulement pour éviter son arrachement comme ici, mais aussi pour limiter la contrainte de torsion sur le fragile tube pitot du DR400. Il est bon de tenir le pitot d’une main, tandis que l’on saisit l’épingle de l’autre.

En cas d’oubli de cache-pitot, l’anomalie d’indication de vitesse peut-être flagrante (typiquement un badin qui reste à zéro) ou non. Dans le cas présent, l’épingle n’a fait que perturber la pression totale : l’anémomètre répondait de façon molle et erratique et sous-estimait la vitesse. L’instructeur n’a pas détecté l’anomalie pendant la course au décollage ni pendant la montée initiale, imputant la difficulté à obtenir la vitesse à un fort gradient de vent.
C’est en vent arrière que le pilote stagiaire a énoncé clairement le problème de badin, constatant l’incohérence entre l’assiette, la puissance et les efforts aux commandes avec la vitesse indiquée.
L’équipage a alors estimé que le cumul de la panne avec les conditions de vent de travers et rafales augmentait le risque de perte de contrôle en finale : il a décidé d’annuler le tour de piste pour allez quantifier l’erreur de l’anémomètre au décrochage et vérifier le fonctionnement de l’avertisseur.
La butée de manche a été obtenue à 80 km/h, c’est-à-dire environ 15 km/h sous la valeur attendue. L’atterrissage complet a été mené après relecture de la procédure « Atterrissage par vent de travers ou par fortes rafales » : volet 1er cran, 130 km/h + demi-rafale - 15 km/h pour l’erreur badin.

L’équipage n’a pas envisagé de dégager vers St Nazaire ou Ancenis. Cela aurait pu être de bonnes options :
- car le vent dans l’axe y rendait l’approche moins difficile ;
- particulièrement si la vérification au décrochage n’avait pas pu être pratiquée (pilote qui n’y pense pas, qui « ne le sent pas » ou plafond trop bas).

Actions correctives : aucune

Actions préventives :
- publication aux membres ;
- publication nationale.