Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration GWIUZCXOZ6

Oubli de remettre la jauge/bouchon d'huile après appoint

Dates

Date de déclaration : 28/06/2020
Dernière modification : 03/07/2020
Date de clôture : 03/07/2020

Descriptif de l'évènement

J'ai prévu un vol de A vers B le jeudi 25/06 au matin. Je suis arrivé seul à 8h15 pour préparer tranquillement l’avion, seul dans le hangar, notamment pour respecter les mesures COVID et donc l’absence de personnes étrangères au club dans le hangar. J’étais parfaitement détendu et pas pressé, mes amis ne devant arriver que 25 minutes plus tard.

J'ai commencé ma prévol. Constatant un besoin de complément d'huile, j’ai décidé de remettre 0,5l d’huile. Il est difficile de mettre correctement de l’huile sans en renverser tout en tenant la jauge-bouchon dans la main. J’ai alors posé la jauge-bouchon. Ne faisant pas souvent le plein d’huile, je n’ai jamais « attitré » de place spécifique. Une fois je l’avais posée sur l’aile mais elle avait roulé et elle était tombée au sol. J’ai alors décidé de la poser le long de la rainure entre le capot avant et la naissance du pare-brise. J’ai fait mon complément d’huile, je me suis concentré à ne pas mettre d’huile dans le bloc moteur en retirant l’entonnoir puis à remettre correctement l’entonnoir dans le hangar sans en renverser à côté (c’est toujours gras à cet endroit). Puis ayant dans mon esprit terminé de faire mon niveau d’huile, je suis retourné à l’avion et machinalement j’ai refermé la trappe d’huile sans me souvenir que j’avais posé la jauge, sans la voir, et surtout sans la mettre en place.

Puis j’ai terminé ma prévol. Je n’ai pas vu la jauge sur la rainure du capot. J’ai sorti l’avion. A ce moment là, mes amis sont arrivés et je les ai accueillis.

Lors de l’installation à bord, le nez du PA28 est tel que je n’ai pas vu la jauge restée entre pare-brise et capot. Pourtant, la jauge était bien là puisque je la visualise discrètement sur une photo prise de l’avion avant installation à bord. J’ai mis en route et n’ai rien constaté d’anormal. La jauge a du tomber à ce moment là puisqu’elle a été retrouvée sur le parking, mais je ne l’ai appris que plus tard.

En vol à proximité de B, j’ai remarqué une salissure sur le pare-brise, au niveau de l’angle droit inférieur. Le temps étant parfaitement chaud et sec, cela ne pouvait pas être de la pluie ni venir de l’extérieur. Je me suis alors interrogé et en regardant de plus près j’ai remarqué que cela venait de la trappe d’huile et qu’il y avait des traces d’huile à la sortie de la trappe. Je me suis alors souvenu avoir posé la jauge sur le capot et avoir omis de la remettre.

Les paramètres moteur étant normaux (pression, température), j'ai pris la décision immédiate de faire un direct vers B, sans faire le détour "touristique" prévu initialement. B était le plus proche de mon emplacement sur lequel j’avais le droit de me poser. Arrivé à B sans problème, j’ai ouvert l’a trappe d’huile pour inspecter l’ensemble moteur. Il y avait des traces d’huile sur l’extérieur du capot mais je ne constatais rien d’anormal à l’œil au niveau du bloc moteur. D’autres PA28 équivalents étaient sur le parking, notamment un propriétaire. J’ai pu vérifier le niveau d’huile et constater que le niveau d'huile à chaud était juste au-dessus de 6 et que je semblais donc ne rien avoir perdu.

J’ai contacté l'atelier qui assure la maintenance pour connaître la procédure à suivre. Finalement, 2 mécaniciens assurant une réparation d'un autre PA28 sur le parking de B ont eu la gentillesse de décapoter le capot, en liaison avec notre mécanicien club. Pas de trace d'huile sur les éléments internes et les pipes d'échappement. A froid, le niveau était similaire au niveau après complément au départ.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : PA28 ARCHER II
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


- Lors d'une prévol, le contrôle et l'appoint en huile ou en carburant nécessite de s'éloigner à plusieurs reprises de l'avion, ce qui interrompt le tour méthodique de l'avion. La prévol doit non seulement permettre de contrôler des points bien connus, mais aussi de regarder plus généralement l'ensemble de l'avion, seule façon d'observer des anomalies inhabituelles.
- Un aérodrome à usage restreint était plus proche que B, mais en herbe, piste courte, sans organisme de la circulation aérienne et assistance sur place contrairement à B. Le pilote a fait le bon choix compte tenu de la situation.

Actions correctives :
- Même si le pilote est arrivé avant ses passagers, 25 minutes peut être un délai trop court pour réaliser l'ensemble de la mise en œuvre de l'avion calmement et méthodiquement surtout si le pilote cumule le besoin d'ouvrir le hangar, d'ajouter de l'huile, voire faire un complément de carburant.

Actions préventives :
- Lors de la prévol, il est conseillé de réaliser les actions qui nécessitent de s'éloigner de l'avion en premier (huile, essence). Ensuite de réaliser une visite prévol intérieur / extérieur en faisant le tour méthodique et complet de l'avion.
- Une communication "flash sécurité" du club va être réalisée sur cet événement
- Le mécanicien avait proposé lors de l'AG du club 2 semaines plus tôt d'organiser cet été des stages de visite prévol, afin de resensibiliser les pilotes sur les points à observer, la méthode / l'organisation à adopter pour faire une prévol efficace. Cette initiative sera mise en œuvre bien entendu.