Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EMMY1FLME3

Remplissage du Carnet de route erroné

Dates

Date de déclaration : 30/06/2020
Dernière modification : 03/07/2020
Date de clôture : 03/07/2020

Descriptif de l'évènement

2 vols d’instruction se suivant avec 1h de stand-by pour débriefing/briefing entre les 2.
Avion DR400-140B F-GFMM
Nous faisons le plein de carburant avant le premier vol, la jauge, en accord avec l’historique du carnet, indiquait un peu moins de la moitié du réservoir (110L total).
Au moment de la fin du plein, aucun des pilotes, ni l’élève ni le stagiaire ne pense à noter la valeur du nombre de litres coulés sur la pompe.
Au moment de remplir open flyer et le carnet de route, pris par le temps entre les 2 vols instruction, l’instructeur décide d’indiquer la quantité de carburant coulé estimée soit 60litres en précisant plein complet sur le carnet de route, n’y voyant aucun souci potentiel de sécurité des vols. L’élève (pilote breveté) est chargé de remplir les éléments.
L’instructeur vérifie le contenu du carnet de vol avant de le signer comme à l’accoutumée sans détecter d’anomalie.

L’instructeur oublie après le second vol en instruction de prévenir comme prévu l’administration du club sur le sujet de l’estimation de la quantité coulée (qu’il considérait être avant tout un potentiel problème comptable).

L’instructeur découvre 3 jours plus tard que l’indication de plein du vol a finalement été écrite dans la case post vol au lieu de pré vol, ce qui peut induire en erreur les utilisateurs suivant lors de leur bilan carburant utilisable.
Le pilote, n’ayant plus voler depuis longtemps ne devait plus être suffisamment habitué aux procédures administratives post vol. L’instructeur, malgré la confiance dans le comportement rigoureux de ce pilote, aurait dû prêter de ce fait encore plus d’attention à la vérification des documents. Un léger hurry-up syndrome du fait du deuxième vol à assurer et le contexte perturbant de l’oubli de noter la quantité coulée ont certainement contribué à l’échec de la vérification avant signature du carnet de route.
Le relâchement post vol est certainement également un facteur contributif.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Préalable du rapport n°EMMY81R0D7. Incertitude carburant

Pour info :
Grâce à la carte total, il est très facile de tracer les derniers pleins effectués. Il également est préférable de prévenir les pilotes suivants lorsque lors d'une incertitude carburant.

Le remplissage erroné ( mauvaise case ) est une ERREUR au sens SV du terme. Le Xcheck de la jauge permet de confirmer ou infirmer une valeur estimée par le temps de vol.

Il n'y a à ce jour aucun "DipStick" ( ou bâton jaugeur ) disponible et certifié sur ce type avion.

Actions correctives : Débrief pilotes

Actions préventives : Diffusion info, diffusion différences sur ce modèle avion ( carburant non utilisable différent de celui de l'autre DR400 du club )