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Déclaration CC30XJWDXG

Intrados frotté en bout d'aile : pas de déclaration pilote

Dates

Date de déclaration : 09/04/2021
Dernière modification : 10/04/2021
Date de clôture : 10/04/2021

Descriptif de l'évènement

Un pilote du club constate au parking une trace de frottement sur l’intrados du bord d’attaque, tout près de l’extrémité de l’aile droite : le bois est à nu sur une vingtaine de centimètres.
L’avion revient tout juste d’une séance d’instruction par grand vent. L’instructeur déclare que son vol s’est déroulé normalement.
Les autres pilotes ayant pris cet avion dans les sept jours précédents sont contactés : aucun ne signale avoir vécu une anomalie au cours de son vol.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : Non défini
Conditions météo :
Environnement : Non défini
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Non Défini
Type d'évènement : Non défini
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


< Conséquences techniques >
- L'avion est aussitôt immobilisé.
- Comme il n'est pas possible de connaître les circonstances du dommage, le club craint dans un premier temps de devoir réaliser une mise à nu complète de l'aile pour une inspection approfondie.
- Par chance, l'expertise de surface constate un enlèvement de matière superficiel, uniforme et sans rupture de fibres, et conclut à l'absence de choc sur la structure.
- L'avion est maintenu arrêté au hangar jusqu'à réparation complète afin que le bois nu ne soit pas exposé à l'eau.

< Considérations sur la visite prévol >
- Malgré sa taille et son contraste sur le revêtement, le dommage n'est visible que si l'on se recule de plusieurs pas et/ou si on s'accroupit ou se penche sous l'avion à hauteur du dièdre.
- Il est donc possible que l'anomalie soit passée inaperçue au cours d'une ou plusieurs visites prévol.

< Conjecture sur l'évènement >
- La zone de dommage est située au point bas du bord d'attaque par rapport à la corde du profil, du fait du vrillage vers le bas des extrémités d'aile (destiné à retarder leur décrochage).
- La position intrados du dommage permet d'exclure un choc lié aux manœuvres de tractage et de roulage au sol, aussi bien qu'un choc aviaire.
- L'apparence du dommage appelle sans équivoque un frottement contre une surface dure et plane.
- On met en évidence (à l'aide d'un schéma) qu'un angle de 20° d'inclinaison avec un train principal comprimé amène un contact avec le sol de la zone endommagée.
- Le scénario qui semble le plus probable est une perte de contrôle latéral lors de l'arrondi.

< Sur l'absence de déclaration du pilote >
- Du fait de l'absence de choc sur la structure et de la nature superficielle du dommage, il est tout à fait possible que le pilote ne se soit pas rendu compte du toucher du bout d'aile.
- En revanche, il semble impossible qu'il n'ait pas perçu le caractère exceptionnel et dangereux d'une inclinaison de 20° au ras du sol.
- Ce pilote a vraisemblablement été contacté par le club lors de la recherche d'informations.
- On conclut donc, hélas, à la très forte probabilité d'une volonté délibérée du pilote de ne pas déclarer l'évènement.

< Sur le "just and fair" >
- Dans un passé pas si lointain, les commissions de discipline dans les aéroclubs se chargeaient de traiter aussi bien les problèmes de comportement que les maladresses de pilotage, et servaient parfois aux règlements de comptes personnels ! Leur caractère souvent arbitraire incitait chacun au pas vu, pas pris.
- Le tournant opéré ces dix dernières années pour engager les aéroclubs dans une démarche vertueuse de sécurité est aujourd'hui formalisé. Notamment, la culture juste et non-punitive (dite "just and fair") est définie réglementairement. Extrait du règlement UE 376/2014 : "[Les acteurs] ne sont pas punis pour leurs actions, omissions ou décisions qui sont proportionnées à leur expérience et à leur formation, mais les négligences graves, les manquements délibérés et les dégradations ne sont pas tolérés."
- Le droit à l'erreur est donc aujourd'hui défendu par le club lui-même. Mais il appelle une contrepartie de chaque membre : le devoir de déclaration.

Actions correctives :
- immobilisation immédiate de l'avion jusqu'à expertise et réparation ;
- contact téléphonique avec les pilotes ayant volé sur l'avion dans les 7 jours précédents...
- puis envoi d'un courriel les invitant à déposer un REX ou à contacter le CPS et rappelant l'absence de sanction et le maintien de l'anonymat.

Actions préventives :
- envoi par courriel à tous les membres des lettres d'engagement du Président pour une politique de sécurité et une culture "just and fair" ;
- édition d'une affiche sur la visite prévol, invitant à reculer pour une bonne vue d'ensemble sur l'avion ;
- présentation de l'évènement à l'AG ;
- publication aux membres ;
- publication nationale.