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Déclaration JSFBO4O6B8

Probable intoxication au monoxyde de carbone en solo

Dates

Date de déclaration : 20/04/2021
Dernière modification : 22/04/2021
Date de clôture : 22/04/2021

Descriptif de l'évènement

Dans le cadre d'un vol solo, j'entreprends une séance de trois tours de piste sur le terrain d'Oyonnax Arbent - LFLK (01).

Au cours du troisième circuit, je commence à me sentir mal, avec des fourmillements aux mains et au visage, ainsi que des difficultés à me concentrer.

Je décide d'interrompre mon vol et ouvre la ventilation à fond.

Tournant alors en base, je crains de perdre connaissance et expédie l'approche, avec une finale rapide mais néanmoin stabilisée.

L'atterrissage est ferme sans être dangereux ou hors limites, et je roule au parking verrière ouverte.

Au sol, j'ai besoin d'environ 30 minutes avant de commencer à me sentir mieux.

Malgré l'absence d'odeur d'échappement, je suspecte une intoxication au monoxde de carbone. Je n'ai pas pensé à vérifier la couleur de la pastille de détection au cours du vol.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, vent 360° 10-15 noeuds
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Incapacité pilote
Type d’aéronef : AQUILA-AT01
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Contexte:

Au cours d’un vol local comportant une succession de tours de piste, le pilote de l’aéronef, seul à bord, commence à se sentir mal. Alors qu’il se trouve en vent arrière pour la piste 04, il ressent alors les symptômes suivants, qui apparaissent rapidement:

- fourmillement dans les mains et au visage
- troubles de la concentration
- nausée

En base, ces symptômes se font plus présents, et le pilote a l’impression qu’il peut perdre connaissance.

La finale se déroule de façon expéditive mais stabilisée, et l’appareil se pose sans encombre.

Les symptômes persistent pendant plus d’une demi-heure après l’arrêt du moteur, et ne se dissipent que très progressivement au cours de la soirée.

Le pilote suspecte alors une intoxication au monoxyde de carbone.

Analyse:

La présence de CO dans les habitacles d’aéronefs et les risques qui y sont associés sont connus depuis de nombreuses années.
En raison du caractère insidieux de l’empoisonnement au monoxyde de carbone, il est difficile pour l’équipage d’analyser correctement la situation.

En effet, la présence de CO:

- n’est pas systématiquement accompagnée d’odeurs de gaz d’échappement
- n’est que difficilement décelable par l’équipage, principalement en raison du manque de fiabilité des équipements de détection (pastille chimique changeant de couleur en cas d’exposition)
- peut conduire à une dégradation rapide des constantes vitales du pilote, le prenant généralement de court avant que celui-ci ne puisse réagir

Nous avons contacté le fabricant de l’aéronef au sujet de cet évènement, et celui-ci indiqué ne pas être au courant d’évènements similaires sur ce type de machine.

Néanmoins, une investigation conjointe menée par l’aéro-club, notre atelier de maintenance et le constructeur a mis en lumière une défaillance au niveau d’un panneau de visite situé sous l’habitacle.

En effet, le panneau 210AB, situé à l’extérieur de l’appareil au niveau des sièges, est normalement équipé d’un ruban adhésif plastique assurant son étanchéité.

Celui-ci était absent sur notre avion, et ni l’exploitant, ni l’atelier de maintenance n’avaient été informés de son utilité.

Aquila Aircraft nous a confirmé que le seul rôle de ce ruban est d’éviter l’introduction de gaz d’échappement dans l’habitacle.

Il est à noter que l’existence de ce ruban ne figure ni dans le manuel de vol, ni dans le manuel d’entretien de l’appareil.

Actions correctives :

1. Installation d’un joint de masquage au niveau du panneau 210AB

Notre mécanicien est intervenu en urgence sur l’appareil. Le système d’échappement est intact et ne présente aucune fuite.

Le joint du panneau 210AB a été réinstallé, et les essais au sol n’ont pas indiqué de présence de monoxyde de carbone.

2. Modification du manuel d’entretien Aquila

Le constructeur nous a informés qu’il procéderait à la modification du manuel d’entretien de l’aéronef, et ce dans un délai court, afin que les ateliers soient informés du caractère vital du joint de la trappe de visite.

Actions préventives :

1. Installation de détecteurs de monoxyde électroniques à bord de nos aéronefs

Nos appareils seront prochainement équipés d’alarmes, avertissant le pilote de la présence de gaz toxiques. Celles-ci sont identiques aux modèles généralement installés dans les habitations disposant de chaudières à combustible.
L’avertissement, sonore et visuel, permettra au pilote d’être notifié prestement de la dégradation de la qualité de l’air

2. Modification de la visite prévol

Tous les pilotes sont priés de vérifier systématiquement la présence et l’état du joint du panneau 210AB.

Si celui-ci est détérioré, même partiellement, ou absent, l’avion ne doit pas être exploité jusqu’à rectification.