Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration D67YCN27EA

Mauvais utilisation check-list

Dates

Date de déclaration : 20/04/2021
Dernière modification : 22/04/2021
Date de clôture : 22/04/2021

Descriptif de l'évènement

J'ai effectué une navigation sur la Savoie. Décollage à 12h32 local avec un avion Robin DR 400 (160 cv)
Survol des massifs des Bauges et des Aravis. Durée du vol : 1h34 2 personnes à bord
Un vol sans problème en apparence avec de très bonnes conditions météo (pas de vent et excellente visibilité)
Au retour j'ai intégré le circuit de piste de mon terrain d'arrivée lorsque en vent arrière j'ai vu le cadran lumineux de l'horizon artificiel s'éteindre !
Cela m'a bien sûr interpellé et j'ai vite réalisé que cela devait être un problème d'alimentation électrique...
Alors j'ai contrôlé le bouton de l'alternateur pour me rendre compte qu'il était coupé ! je l'ai aussitôt actionné en position ON mais c'était en fin de vol.
Après l'atterrissage, j'ai rejoint le parking et puis j'ai appliqué la fin de ma check list avant la coupure moteur.
Peu après ma descente d'avion, j'ai signalé à un instructeur le problème que je venais de rencontrer. Il devait repartir avec un élève pilote juste après mon vol...
mais le moteur n'a pas voulu redémarrer car la batterie était trop déchargée ! L'anticollision fonctionnait mais le démarreur manquait de puissance ! De ce fait l'avion
a été rentré dans le hangar. Après 2 heures de charge, l'avion a été sorti de son emplacement et a redémarré sans problème pour un vol local de plus d'une heure.

Après réflexion et analyse de ma part...je pense avoir "sauté" la partie intitulée AU DEMARRAGE DU MOTEUR de ma check list. C'est pourquoi je n'ai pas actionné le bouton de l'alternateur et je ne l'ai pas contrôlé avant mon décollage...pensant qu'il était sur ON. Peu à peu j'ai dû perdre en puissance mes appareils électriques mais je ne m'en suis pas rendu compte étant plus concentré sur la surveillance de l'aiguille de givrage du carburateur qui m'obligeait d'intervenir régulièrement !
J'espère bien sûr ne jamais recommettre cette faute et je vais me replonger dans la check list pour une meilleure mémorisation de celle-ci. La situation de crise sanitaire fait que je vole beaucoup moins qu'en situation normale... ce qui peut expliquer mon erreur due à un manque de vigilance certain...!

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche finale
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Electricité: Panne
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Cet incident serait passé inaperçu s’il n’avait fallu charger la batterie à l’issue du vol et immobiliser l’avion.
Après entretien avec le pilote, il s’est avéré qu’il n’utilise pas la check-list du club mais une check-list personnelle moins rigoureuse.
Dans la C/L du club, l’alternateur apparait 2 fois en Do-list (« Après mise en route » et « avant décollage ») et 1 fois dans la C/L « Après mise en route ».
Les items en Do-list peuvent être faits de mémoire mais la C/L doit impérativement être effectuée.
Il a donc été rappelé que seules les C/L du club doivent être utilisées, et que toute remarque est bienvenue pour les faire évoluer si nécessaire.
Le pilote est très expérimenté et vole depuis plusieurs dizaines d’années et n’avait jamais commis cette erreur. Erreur peut-être due à la baisse d’activité à cause du Covid.
Néanmoins, personne n’étant infaillible, les C/L sont là pour nous permettre de ne rien oublier dans les actions essentielles.
Cet incident nous rappelle que personne n’est à l’abri d’une erreur, quelle que soit son expérience, et qu’elle fait donc partie inhérente de notre activité de pilote.
Il a aussi été rappelé qu’en vol un contrôle visuel des systèmes avion doit être régulièrement effectué, contrôle qui aurait permis de se rendre que le voyant Alternateur était allumé.
Dans tous les cas, en cas de panne totale électrique, le moteur continuera à tourner, mais on perdra toutes les communications ce qui imposera un déroutement en fonction de l’environnement.

Actions correctives :
Demande au pilote concerné de n'utiliser que les C/L du club

Actions préventives :
Rappel aux membres du club de n'utiliser que les C/L du club et de réaliser régulièrement en vol des contrôles visuels des systèmes avion