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Déclaration DUBEJXQW74

Verrière cassée par la trappe d'huile laissée ouverte

Dates

Date de déclaration : 09/05/2021
Dernière modification : 15/05/2021
Date de clôture : 15/05/2021

Descriptif de l'évènement

Descriptif du pilote :
Initialement j’avais prévu un vol local court et des TDP pour reprendre mes marques après un mois sans vol.
Un changement logistique lié à l’appareil choisi est intervenu au départ.
On m’a proposé d’aller récupérer un DR400 à/sur la deuxième base.
Le vol aller avec le DR400/160 accompagné d’un instructeur et mon passager s’est bien passé.
A l’arrivée, l’heure du couvre-feu (mesure COVID-19) étant proche, nous étions sous la contrainte de revenir rapidement.
Lors de la pre´vol, je constate un trop plein d’huile. Ne connaissant pas l’avion, je laisse volontairement la trappe d’huile ouverte pour demander l’avis de l’instructeur momentanément absent.
Je continue la suite de la pre´vol. Arrivant à la pre´vol électrique, je monte dans l’avion et j’ouvre la verrière afin d’activer les switches. La verrière à l’ouverture rentre en collision avec la trappe d’huile restée ouverte. Le choc est visible sur la trappe et la verrière est fendue à la base sur quelques centimètres. La visibilité ni la structure de la verrière ne sont impactées, la fente est en dessous du joint de structure), Après délibération avec l’instructeur, la décision est prise de sécuriser la base avec du scotch industriel et de rentrer.
Le vol retour s’est bien passé.
Commentaire du pilote :
Ce que je ferai la prochaine fois :
- Si j’ouvre la trappe, Je la refermerai systématiquement.
- J’éviterai de m’imposer une contrainte temporelle pouvant générer un stress inutile.
- Je trouverai un autre moyen mnémotechnique (que de laisser ouvert) pour revenir sur vérification.
- J’utiliserai mon passager pour me le rappeler, ou je l’écrirai …
Mon vécu de l’évènement :
- Vécu honteux, nouveau pilote à l’aéroclub, avec peu d’expérience.
- L’erreur est bête, d’autant plus que je n’avais pas connaissance de l’impossibilité d’ouvrir à la fois la verrière et la trappe d’accès à l’huile.
- Il aurait suffi de bon sens et de juste refermer la trappe de ma part pour éviter cette situation.
Les améliorations que je proposerais :
- Partager avec les nouveaux utilisateurs DR400 le risque à l’ouverture de la verrière.
- Lire les REX existants.
- Un sticker de rappel sur la face intérieure de la trappe d’huile par exemple :
- Pas d’ouverture verrière trappe ouverte !
Commentaire de l’instructeur sur la vérification de l’huile dans la tubulure :
Le niveau après vérification était correct.
Il montre au pilote qu’il faut bien laisser descendre et remonter la jauge sans toucher la tubulure du réservoir d’huile pour n’avoir que la marque de niveau.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Non défini
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Convoyage
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Commentaire CPS :
Le chef pilote a proposé au pilote de changer son vol pour faire un A/R sur l’autre base afin d’y amener un avion et en ramener un autre. Il lui propose d'être accompagné par un instructeur compte tenu de sa faible expérience sur le DR400 du retour.
Occurrence :
C’est la deuxième fois que l’aéroclub subit un tel dommage sur cette base.
La première fois, il y a un an, l’instructeur laisse la trappe ouverte pour montrer à son élève le serrage du bouchon et part au hangar ramener le bidon d’huile. Pendant cette brève absence, la verrière est ouverte par le pilote précédent venu rechercher quelque chose oublié.
• Lors des deux évènements, les pilotes n’ont pas jeté un coup d'œil sur la trappe d'huile avant l’ouverture de la verrière. Lors du premier évènement l'erreur a été mise sur le compte de la précipitation sans prendre de mesures de prévention.
• Lors du dernier évènement, le pilote ne savait pas qu’il est impossible d’ouvrir simultanément la verrière et la trappe d’huile. Tous les types d’avions que le pilote a pratiqué jusque-là, aucun n’était équipé d’une verrière à glisser vers l’avant pour l’ouvrir. Ils étaient équipés d’une ouverture de la verrière soit par basculement vers le haut ou, soit par ouverture latérale.
• La pression temporelle liée au couvre-feu imposé par la COVID-19 est un facteur contributif. Cette pression est de plus en plus importante maintenant qu’il fait jour après 18h. Cette pression peut également s’exercer sur un vol proche de la nuit aéronautique.
• La consultation de la base de données nationale des REXFFA n’enregistre aucun REX sur les dommages verrière dus à la trappe d’huile ouverte.
• Or deux pilotes DR400 ayant échangé avec le pilote du REX lui ont dit que c’est un des « pièges » connus du DR400.

Actions correctives :
Arrêt de l'avion pour investigation par la maintenance qui autorise les vols. Changement de la demi-verrière programmée.
Actions préventives :
Diffusion rapide (ça peut très probablement encore arriver) d’un flash avec photos par mail à tous les pilotes pour rappeler sur DR400 :
- L’impossibilité d’ouverture simultanée de la verrière et de la trappe d’huile.
- La nécessité de vérifier à chaque fois que la trappe d’huile est fermée avant d’ouvrir la verrière.
- L’utilisation du TEM pour prendre en compte la menace d’une pression temporelle et les erreurs qui en découlent (oublis, manque de vérification, interruptions de tâches …).
• Sensibiliser les instructeurs dans leurs formations de nouveaux pilotes sur la particularité de la verrière du DR400 et des vérifications à faire avant de l’ouvrir.
• Mise en place de 2 stickers à proximité de la poignée d’ouverture verrière pour rappeler de vérifier que sur le capot moteur, la trappe d'huile est bien fermée avant d’y faire glisser la verrière.