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Déclaration DUBGFQS4G5

Flammes oubliées-messages radio absents-météo dégradée

Dates

Date de déclaration : 09/05/2021
Dernière modification : 15/05/2021
Date de clôture : 15/05/2021

Descriptif de l'évènement

Flammes oublie´es-messages radio absents-me´te´o de´grade´e - Retour de l’agent AFIS :
A son arrivée, le matin, dans ses tâches habituelles, l’agent AFIS collecte les mouvements sur la plateforme hors horaire AFIS.
Ce jour-là, le dernier mouvement enregistré est le départ en piste face à l’est d’un DR400 de l’aéroclub à 7h30 loc. L’avion au départ signale revenir au parking sans plus explication et repartir 3 minutes après toujours pour la même piste.
Le dernier message de l’avion est celui de son décollage ou il ne donne aucune intention (TDP ou navigation).
? N’ayant aucune trace de cet avion, l’agent AFIS appelle l’aéroclub pour le situer dans le cadre de sa surveillance liée au service d’alerte que doit assurer tout AFIS.
Le chef pilote lui indique que l’avion est rentré et rangé dans le hangar. Le chef pilote appelle le pilote pour l’informer de l’inquiétude de l’AFIS et l’invite à faire un REX.
Retour du pilote :
Je vole sur deux aéroclubs, l’un en région parisienne où j’habite et l’autre en province ou je viens en vacances.
J’ai décidé d’emmener mon fils et deux de ses amis en vol pour une navigation locale à l’intérieur des terres et un retour par la côte pour environ 45 minutes (autorisations parentales faites par les parents des amis de mon fils).
Pour des questions de masse au décollage, je prévois de le faire en deux vols avec les poids réels de chacun. J’arrive à un carburant max de 80L pour ce premier vol en ayant pris une marge de poids et de carburant pour un déroutement.
La veille je m’inquiète auprès du chef pilote de l’huile spécifique pour cet avion sur lequel je vole pour la première fois.
J’arrive à l’aéroclub une heure avant, il fait nuit, (6h30) pour finaliser et constituer mon dossier complet (météo, NOTAM, Sup AIP…).
? La visibilité météo est faible, mais reste VMC sauf sur deux terrains dans un TEMPO. Pas de plafond vraiment établi.
Je fais les purges et le niveau d’huile dans le hangar, puis, nous sortons l’avion dehors et attendons le lever du soleil (7h06 loc) pour vérifier la visibilité. Qui s’avère bonne avec un ciel légèrement voilé qui me fait craindre une détérioration avec le lever du jour.
Je prévois donc de décoller et, en fonction de la météo, faire un tour de piste ou au mieux un tout petit vol local.
Nous tractons l’avion à la pompe.
? Je refais un point sur la météo, et constate la formation de nuages. Je me dis qu’il y a de fortes probabilités pour que nous ne fassions qu’un tour de piste.
Du coup j’en profite pour faire quelques photos au sol, en me disant que nous n’aurons pas le temps de les faire en l’air, puis nous nous installons, prêt à partir.
? Je n’utilise pas la checklist pour la mise en route, mais je fais un scan pour vérifier que l’avion est en bonne configuration (freins serrés, volets rentrés).
Je mets en route et réalise le scan avant roulage (je n’utilise toujours pas la checklist pour la mise en route).
Je m’annonce à la radio en A/A pour un roulage au point d’attente pour la piste face à l’est.
Je réalise les essais moteurs, puis prends la checklist pour la configuration avant décollage.
? Depuis environ 1 an je pratique la méthode du scan. En revanche, je n’utilise la checklist avant décollage que depuis mon vol de contrôle en région parisienne avec la chef pilote à la suite de ses conseils. Je trouve effectivement plus rassurant de prendre la checklist au moins pour la dernière configuration avant décollage.
? Je fais le briefing avant décollage en expliquant la possibilité de ne faire qu’un tour de piste au vu des conditions météo du jour.
Je m’annonce pour remonter la piste 10, pénètre, m’aligne et annonce mon décollage.
? Lors de la mise des gaz la puissance est disponible, mais lorsque je vérifie le badin, l’aiguille est bloquée à zéro.
? Je prends tout de suite conscience que j’ai oublié d’enlever les flammes.
? J’engage la procédure accélération-arrêt, annonce à la radio le retour au parking, puis roule au parking.
? J’en profite pour expliquer aux passagers l’intérêt du briefing avant décollage, notamment la partie sur « l’incident avant rotation », c’est ce que l’on vient de faire.
Je coupe et descends seul de l’avion.
? Je me rends alors compte que non seulement j’ai oublié d’enlever les flammes, mais j’ai surtout oublié la visite prévol, que j’effectue immédiatement.
Les conditions météo sont toujours à mon sens VMC. Donc je repars.
Nous décollons. Dès la montée initiale, même si les conditions me semblent correctes, je valide l’option du simple tour de piste. Je suis en VMC et ne ressens aucune inquiétude météo.
? Je reste tout de même très concentré sur le visuel de la piste pendant toute la phase de vent arrière.
? Lorsque je vire en base, je me rends compte qu’avec le soleil levant je ne vois plus la piste. Je n’en suis pas inquiet, car je connais et visualise bien tous les points de repères au sol.
? Après le dernier virage, je découvre la piste, un tout petit peu désaxé et je corrige.
? Je me pose, puis au moment de quitter la piste je me rends compte que depuis le décollage je n’ai effectué aucun message radio.
Comme je suis seul dans le circuit depuis le début, je me dis qu’au point où j’en suis ce n’est plus la peine de le faire.
Je termine le vol.
Comme il est tôt (env 8H) nous en profitons pour nettoyer l’avion avant de le rentrer et refermer les portes du hangar puisque les conditions météo sont entrain de se dégrader et que le vol de l’avion à 9h n’aura certainement pas lieu.
1/ Oubli de la prévol :
• Focalisation : Au vu des conditions du jour, dès l’avion sorti du hangar, je me suis focalisé sur la météo au lever du soleil.
• Routine changée : Habituellement, lorsque je prends du carburant à la pompe, ma prévol est déjà faite et je peux partir dans la foulée.
• Pression de l’objectif : L’ami de mon fils devant repartir en train dans la foulée, je voulais faire au moins un tour de piste pour lui faire découvrir le vol. D’autant plus que j’ai un autre vol de prévu avec les 2 autres amis de mon fils, que je suis quasi certain de pouvoir faire. Je ne voulais pas créer de jalousie.
J’ai décidé de prendre des photos sur le parking carburant car je me doutais que je n’aurai pas le temps de le faire en vol.
2/ Absence de message radio :
Je me suis focalisé sur les conditions de visibilité de la piste.
J’étais seul dans le circuit, sans aucun autre message radio.
Toute ma disponibilité est restée sur le pilotage, et plus du tout sur la radio.
Je n’ai pas réalisé sur le coup que les messages étaient enregistrés, et que l’agent AFIS allait s’interroger sur l’absence de clôture des messages.
A l’avenir :
• Je serai beaucoup plus vigilant sur la pression d’objectif que j’ai découvert avec cet incident. (Je ne connaissais que la pression de temps)
• Je serai d’autant plus vigilant à la radio sur terrain non contrôlé.
• Si je me rends compte de l’oubli d’un message radio, je le signalerai immédiatement à la radio, puis continuerai les messages selon les règles de communication.
• A situation identique, j’attendrai l’arrivée de l’AFIS pour avoir des éléments fiables.
• Je ne tirerai plus l’avion à la main pour l’essence pour conserver ma routine de visite prévol
• Je repousserai la séance photo après le vol.
Quel est votre vécu de l’événement ?
• J’avais déjà (en tant que passager cette fois) vécu la situation de l’oubli des flammes. J’ai pu tout de suite réagir, et j’en ai profité pour expliquer aux passagers l’importance du briefing avant décollage. J’y ai vu un intérêt pédagogique.
• Même si j’ai oublié la prévol, j’ai pu la réaliser avant de décoller, je ne me suis donc pas senti en danger.
• Je n’étais pas perdu dans un circuit de piste que je connais bien avec des repères faciles à prendre. Je ne me suis donc pas non plus senti en danger.
• Je vole essentiellement en région parisienne sur des terrains contrôlés, et ici, sans agent AFIS, mon erreur est de m’être senti « seul » sans nécessité de corriger les messages radios oubliés, ni même de clôturer le vol.
• Je trouve la méthode du scan, et de la checklist seulement pour la configuration avant décollage intéressante. En revanche cette méthode ne permet pas de visualiser l’extérieur de l’avion et de vérifier que les flammes sont retirées. Peut-être qu’en rajoutant une flamme sur la clé de démarrage, cela permettrait d’y penser à l’intérieur du cockpit ?
• Je n’avais pas conscience que les messages radios sont enregistrés, peut-être qu’en diffusant certains messages au sein du club, ça pourrait aider d’autres élèves/pilotes à le réaliser en amont.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Non défini
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Brume
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Non défini
Type de vol : Local
Type d'évènement : Procédures sol et vol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


• Facteurs humains : Le pilote est « tenté » d’aller voir vent arrière pour satisfaire un passager qui n’est pas libre l’après-midi. Avoir conscience de la pression de « l’objectif » tout comme « l’objectif destination » en vol lorsque la météo se dégrade.
• En vol, le SCAN soulage le pilote en vol qui doit garder la maîtrise de l’avion. Au sol, les items des C/L sont souvent motivés par des retours d’expérience et un cockpit moins stérile aux interruptions de tâches. Les items à vérifier ne sont pas tous dans le champ visuel du pilote pour un SCAN.
• L’utilisation de la radio est obligatoire sur le terrain selon les consignes de la VAC même hors AFIS.
• Un appel sera fait sur le service d'alerte qui doit être assuré par 'AFIS.
• En cas de brume se souvenir que la visibilité sera encore plus réduite face au soleil (levant ou couchant).
• SI l’AFIS est présent, solliciter l’agent pour confirmer la visibilité évaluée de la tour.

Actions correctives :
Entretien du pilote avec le CPS sur les pistes d'amélioration.
Actions préventives :
- Diffusion du REX pour rappeler les points vus en synthèse pédagogique