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Déclaration C6S06CPO3R

Perte de contrôle en IMC

Dates

Date de déclaration : 01/06/2021
Dernière modification : 02/06/2021
Date de clôture : 02/06/2021

Descriptif de l'évènement

Départ de l'aérodrome de LFXX à destination de LFXX 7h local pour un vol de convoyage technique
Contact avec Strasbourg info, XPDR6110.
Le trajet initial prévoyait de descendre par la vallée de Schirmeck.
Arrivant à l'entrée de la vallée, force est de constater que celle-ci est prise dans les nuages, je fais donc demi-tour près de Wangenbourg, et décide de me dérouter pour passer par l'ouest des Vosges.
Je descends par Sarrebourg, Baccarat, Epinal, Luxeuil, Vesoul, altitude 3000ft.
Prise de contact avec Phalsbourg, puis Bâle info.
Arrivé travers ouest de Remiremont, après 1h30 de vol, je demande à descendre vers 2500ft pour éviter des barbules et rester en visu du sol.
Arrivé près de Val d'Ajol, je me retrouve soudain complètement pris dans les nébulosités, sans aucunes visibilités.
J'essaie donc de faire demi-tour, en me basant uniquement sur le compas, l'altimètre et le variomètre, étant donné que ce sont les seuls instruments à ma disposition dans l'ULM.
En même temps, Bale info que je tenait au courant, me propose de contacter les militaires de Luxeuil, mieux équipés pour m'aider.
Luxeuil me conseille de maintenir les ailes à l'horizontale sur l'horizon artificiel, et d'essayer de monter.
Chose en l'état impossible de par mon équipement réduit.
S'ensuit alors dix minutes à essayer de maintenir mon altitude, voire de remonter, tout en gardant un cap constant.
Suite à une dizaine de 360 non contrôlés, alors que je pensais voler droit (vu à posteriori sur la trace GPS de mon téléphone),
et une altitude très difficilement maîtrisable (en descente à 1000ft/mn alors que je tirait le manche), je me retrouve soudain sans aucun contrôle des commandes.
Il me faut alors près de 2 secondes pour comprendre que je viens de décrocher (toujours avec une visibilité complètement nulle).
Manche en avant, pleine puissance, ressource souple, récupération des commandes, et je vois se dégager un peu le brouillard devant une colline de sapin à quelques dizaines de mètres de moi.
J'arrive à passer au dessus en faisant demi-tour pour descendre vers le bas de la colline, et débouche dans une petite vallée dégagée avec un plafond à 500ft sol.
La vallée en question est bouchée des deux côtés.
Je décide d'essayer d'atterrir tant bien que mal sur un pré.
Après plusieurs tentatives infructueuses du fait de la trop courte longueur de ces prés, je vois se dégager le côté sud de la vallée,
et aperçoit la plaine à sa sortie ainsi que le Val d'Ajol et des champs de taille acceptable autour.
Je m'y dirige donc, et arrive dans une plaine dégagée.
Je retrouve Luxeuil à la radio qui m'avait perdu pendant que j'était encaissé dans la petite vallée,
avec qui je reste en contact jusqu'à atterrir à LFXX qui est maintenant tout à fait accessible et visible.

Les images satellite montrant les nuages disparaître vers l'est, je me dis que le temps d'arriver, à Vesoul, le plafond bas sera dégagé.
METAR:
LFST,2021,04,29,04,00,METAR LFST 290400Z AUTO 21007KT CAVOK 10/08 Q1005 NOSIG=
Pas de TAF
METAR:
LFSX,2021,04,29,04,00,METAR LFSX 290400Z AUTO 21007KT 9999 SCT015 BKN020 BKN026 10/09 Q1006=
TAF:
TAF LFSX 290200Z NIL=

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : BKN 2000
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Convoyage
Type d'évènement : CFIT/CFTT
Type d’aéronef : Multiaxes
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Introduction :
De la manière la plus claire et explicite possible, cet évènement relève du miracle.
Normalement une telle situation avec perte de contrôle en IMC, notamment proche du sol de surcroît en région montagneuse, conduit irrémédiablement à une issue fatale.
Malheureusement, les archives du BEA ne manquent pas pour illustrer ce type de situation funeste.

Équipement de l'appareil :
Conventionnel sans indicateur d'attitude ( Horizon artificiel ou bille aiguille)
Moyen de navigation : GPS personnel (Tablette)

Analyse Météo :
Le pilote peu expérimenté avec un peu plus d'une centaine d'heures de vol à son actif entreprend un vol de convoyage dans des conditions météo clairement marginales.
Sur la plaine d’Alsace, la visibilité et le plafond sont compatibles avec le vol à vue ; autant sur le versant Ouest des Vosges, dans un flux de Sud-Ouest sous l'effet de Foehn, les plafonds sont bas et la plupart des sommets sont encroués dans les stratus.

Analyse FH :
Le pilote avait pris rendez-vous avec le Chef de l'atelier pour des opérations de maintenance en attente depuis déjà quelques jours.
La destination "Objectif" ou " Fascination Target" est un facteur très important dans la prise de décision d'entreprendre un vol et/ou de poursuivre le vol vers le but fixé.
Une application grand public de modélisation de déplacement des nuages ou d'évolution des précipitations a été utilisée par le pilote avec une interprétation favorable.
Les applications d'aide a la navigation GPS moderne facilitent grandement la préparation et le suivi d'une navigation et donnent très souvent une impression de facilité.
À plusieurs reprises durant le vol, le pilote est confronté à une météo défavorable et entreprend un demi-tour pour tenter sa chance avec une autre option.

Ce qu'il s'est passé :
En persévérant dans une météo de plus en plus dégradée, le pilote s'est retrouvé en conditions IMC.
Les tracés GPS et radar montrent clairement une perte totale d'orientation quelques instants après avoir signalé sa situation auprès du contrôle aérien.
Les échanges radio font apparaître une situation de stress intense et de perte totale de contrôle de l'appareil durant 6 minutes.
Miraculeusement, à quelques dizaines de mètres des arbres dans le fond d'une vallée, le pilote reprend le visuel avec le sol et le contrôle de son aéronef.
Totalement coincé dans ce micro fond de vallée sans aucune possibilité d’atterrir, il entreprend une série de huit durant quasiment 15 minutes avant de voir un bout de la vallée se dégager.
Durant plus de 8 minutes, le contact radio et radar avec le Contrôle militaire de Luxeuil a été perdu. La phase DETRESFA a été déclenchée.
Après reprise du contact radio, les contrôleurs militaires ont ensuite assisté le pilote jusqu’à sa destination.

Facteurs ayant favorisé la chance :
Le rôle de premier plan de l'équipe des contrôleurs militaires de Luxeuil qui ont porté assistance au pilote de la manière la plus adapté et efficace possible à la situation.
Il est à noter que le contrôle militaire dispose de la possibilité de superposer une carte topographique sur l'image radar, ce qui, dans ce cas précis, a permis une assistance avec un guidage des plus pertinents.
Aussi, la conception générale de l'aéronef permet des vitesses d'évolution très basses avec une aérodynamique extrêmement tolérante et ne permettant pas de prise de vitesse rapide.
La chance !

Conclusion :
La perte de contrôle en IMC ne laisse généralement pas beaucoup d'issue possible, d’autant plus sur un appareil ne disposant pas d’indicateur d'attitude.
Sur des appareils équipés d'un parachute de cellule, son utilisation dans ce type de conditions avec perte de contrôle devrait permettre de sauver sa vie. Cet aspect sera introduit dans les formations sur ce type d'appareil.

Il convient de remercier en tout premier lieu l’ensemble des contrôleurs de Luxeuil qui ont porté assistance à l'aéronef et qui ont contribué aux investigations du CSP. Des échanges constructifs ont été partagés dans le but d'améliorer la sécurité.
Le pilote a également et très spontanément partagé son expérience en mettant à disposition l'ensemble des données (trace GPS) qu'il avait en sa possession.

Cet évènement doit encourager l'ensemble des membres à prendre conscience du risque Météo et de la difficulté à renoncer quand on s'est fixé un objectif comme un rendez-vous!
Il convient en toute circonstance de garder une marge importante vis a vis de la météo, des performances de l’appareil, de ses compétences, etc..., et le doute doit profiter au renoncement ou au demi tour.

Actions correctives :
- Débriefing avec le pilote en plusieurs phases. Recherche de la prise de conscience.
- Implication du pilote dans les différentes phases des investigations.

Actions préventives :
- Diffusion du REX
- Diffusion d'un BSV spécial a venir sur la prise de décision Météo ainsi que les différents aspects FH.
- Renforcement du programme de maintien des compétences pratiques en situation d'urgence et sur la partie IMC, notamment sur la problématique des appareils n'ayant aucun indicateur d'attitude.
- Renforcement de la vigilance des instructeurs et du CSP sur la surveillance de la partie facteurs humains dans notre exploitation.