Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration DM6QJL275P

Bouchon de réservoir non refermé.

Dates

Date de déclaration : 29/06/2021
Dernière modification : 30/06/2021
Date de clôture : 30/06/2021

Descriptif de l'évènement

Au Briefing est apparu la nécessité d'effectuer un avitaillement avant le départ en vol. Après prise en compte standard de l'avion au parking, le roulage vers l'air d'avitaillement est effectué en double commande par l’élève. Aucune stratégie de répartition des rôles n'est mise en place pour l’avitaillement. Je me charge de la partie automate et demande à l'élève de bien vouloir connecter la prise terre à l'avion. Je récupère la perche d'avitaillement et procède à l'avitaillement de l'aile gauche en premier (côté opposé à la pompe). L'élève débouche le réservoir afin de me faciliter la tâche. Je procède ensuite au remplissage du réservoir de l'aile droite et à l'issue, je verrouille le bouchon du réservoir droit. Nous partons alors en vol sans noter d'anomalie. Après 35 minutes de vol, il apparait que le bouchon du réservoir d'aile gauche n'est plus en place, laissant le réservoir à l'air libre avec les risques connus de perte de carburant ainsi que le risque d'inflammation résultant des vapeurs de 100LL une fois au sol. Après rapide Analyse de la situation, je prends la décision de basculer le sélecteur de réservoir vers le droit et de retourner vers le terrain de départ. Je contact également l'information de vol afin qu'il communique l'incident au terrain de départ (pour rappel il s'agissait d'un vol local) afin que ces derniers puissent effectuer une inspection des servitudes, le bouchon égaré pouvant représenter un danger pour les autres aéronefs qui y évoluent. Le retour vers le terrain s'effectue sans incidents supplémentaires et le bouchon a été retrouvé à proximité de la zone de mise en puissance par le véhicule d’inspection. Ceci tant à valider que le bouchon a été reposé sans être verrouillé, le souffle de l'hélice l'ayant balayé lors de la phase de mise en puissance au décollage.
Ce retour d'expérience permet de mettre en lumière l'importance de la répartition des tâches lors d'un avitaillement. Il faut bannir les pratiques hasardeuses où chacun des participants fait ce qu'il pense le mieux pour aider celui qui avitaille. Il apparait plus sûr, soit de laisser l'élève effectuer intégralement l'avitaillement sous le contrôle attentif de l'instructeur, soit qu'il soit effectué en totalité par l'instructeur. Je soulignerai l'importance du devoir de vérification post-avitaillement de l'instructeur. Il apparait également judicieux de bien sensibiliser les élèves à cette vérification en plus de celle nécessairement effectuée par l'instructeur.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, +26, 160/8kts
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : PA 28
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


La phase d’avitaillement n’est pas sans risque et il est impératif de faire une vérification de sécurité avant d’envisager la mise en route. Cela comprend en particulier la vérification de la fermeture des réservoirs et l’absence de la pince de la prise de terre.
Le commandant de bord doit impérativement effectuer ces vérifications.

Actions correctives :
Interruption du vol dès que l’absence du bouchon a été détectée.
Le commandant de bord a eu une très bonne réaction en prévenant les services de la circulation aérienne. En effet cela a permis de retrouver le bouchon sur la piste à l'endroit de la mise en puissance et d’éviter qu’il ne produise des dégâts sur un autre appareil.
Actions préventives :
Diffusion du REX à tous les membres.
Présenter cet événement lors de la prochaine réunion des instructeurs.