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Déclaration DUCVSPM50J

Confusion de commande (Réchauff carbu / Mixture)

Dates

Date de déclaration : 18/09/2021
Dernière modification : 27/09/2021
Date de clôture : 24/09/2021

Descriptif de l'évènement

Confusion de commande (Réchauffage carbu/Mixture) sur un vol découverte.
Présentation chronologique des faits :
- A la mise en descente, je crois tirer le réchauffage carbu et je réduis
- Le régime moteur diminue (bruit normal)
- Lors de ma check descente, je m’aperçois que la mixture est tirée et que le réchauffage carbu est sur froid
- Je corrige, tout rentre dans l’ordre
Commentaire du pilote
1 / j’ai fait un baptême au pied levé pour une population particulière (handicapés moteur et mental)
2/ j’ai un peu raccourci mon circuit (semi directe main gauche sur 28) pour écouter le vol (une passagère avait un peu peur)
3/ j’ai tiré sur la commande machinalement sans la regarder
4/ l’avion a été chargé avec un centrage arrière assez prononcé (il y a eu confusion dans l’ installation des passagers qui est très complexe dans ce cas et j’ai fait le vol sans demander à ce qu’on change)
Cela m’a préoccupé pendant le vol
A l’avenir,
Je regarderai la commande et annoncerai « réchauffage carburateur sur chaud »
Je serai plus autoritaire sur la répartition à bord des passagers (masses)
Mon vécu : Le sentiment d’être faillible
Je propose un refreshing régulier de la formation aux baptêmes : chargement préparation mentale, et aux checks en vol …

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En approche
Type de vol : Local
Type d'évènement : Procédures vol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Analyse et propositions du pilote instructeur à retenir.
Attention, tout pilote, même en dehors de vols de découverte, peut avoir son attention détournée lorsqu'il emmène des passagers avec lui.
Les confusions de commandes sont récurrentes et peuvent encore arriver.
Elles arrivent plus particulièrement en phase de routine, notamment lorsque le « mental » est occupé ailleurs ou après une surcharge de travail.
Le pilote a trouvé la parade dans le fait de "verbaliser" l'action.
- Regarder la commande et annoncer « réchauffage carburateur sur chaud » permet de corriger son regard et focaliser son attention.

Actions correctives :
Diffusion du REX
Actions préventives :
Orienter le refreshing annuel des pilotes habilités aux vols découverte sur les retours d'expérience et en particulier sur celui-ci.