Roulage (DR400) avec barre de manœuvre en place lors d'un vol d'instruction.
Alerté par d'autres pilotes le commandant de bord descend et retire la barre moteur tournant.
Aucune blessure ni dégâts matériels ne sont à déplorer. Toutefois, cet évènement se caractérise par une prise de risques extrêmement importante du commandant de bord.
L’analyse structurée menée par la Commission Interne Sécurité (CIS) du club a mis en lumière un contexte particulier et un enchainement de faits ayant conduit à créer une situation potentiellement très dangereuse.
Le commandant de bord (instructeur de vol) se trouvait affecté par des préoccupations personnelles significatives, se matérialisant notamment par le fait d’être retenu au téléphone juste avant de prendre place dans l'avion, et (selon son propre témoignage) des préoccupations personnelles encore très présentes y compris après le départ.
L’élève, quant à lui, se trouvait en situation de reprise de sa formation pratique suite à son interruption due au contexte sanitaire COVID 19.
Par effets induits cumulés, la visite prévol n'a été effectuée que par l'élève. Principale conséquence : après la mise en route, l’équipage a engagé la phase de roulage en ayant oublié de retirer la barre de manœuvre.
Passant à proximité de la station d’avitaillement, des témoins observant la présence de la barre ont attiré l’attention de l’équipage en faisant de grands gestes.
L’instructeur de vol a rapidement compris la nature du problème et immobilisé l’appareil sur le taxiway. Pris d’un surcroit de contrariété (contexte personnel + agacement induit par l’oubli de la barre), il a invité l’élève à maintenir l’avion, moteur tournant à régime réduit et pieds sur les freins, le temps pour lui de s’extraire rapidement de la cabine, de descendre vers l’avant par le bord d’attaque, de passer la main au-dessus de la carène de la roue avant afin d’y retirer la barre. Il est ensuite remonté à bord.
Ce n’est qu’à ce moment-là que l’élève a compris la nature du problème.
Ils ont alors repris le roulage jusqu’au point d’attente, puis ont poursuivi le vol tel qu’envisagé à l’origine.

La procédure (club) d’utilisation de la barre de manœuvre n’était pas décrite formellement et s’est avérée inadaptée (support de stockage dans le hangar, pas de vérification de sa présence effective sur le support avant la mise en route)
Les préoccupations personnelles du pilote commandant de bord (instructeur de vol) ont visiblement altéré sa capacité à prendre conscience des risques inhérents à sa propre situation .
A aucun moment une remise en question du départ en vol n’a été envisagée.
Les travaux de la Commission Interne Sécurité ont donné lieu à un rapport détaillé soumis à l’approbation du Conseil d’Administration du club en Janvier 2021.
Une partie des différentes mesures adoptées ont déjà été mises en place, notamment :
- Deux débriefings spécifiques (par des représentants de la Commission Interne Sécurité, dont le Responsable Pédagogique et le CPS)
o du pilote commandant de bord concerné, en tant que tel mais aussi en tant qu’instructeur de vol,
o de l’élève pilote concerné
- Des actions correctives touchant à l'utilisation de la barre de manœuvre :
1° Toutes les barres (qui étaient jaunes comme les lignes de marquage du parking) ont été repeintes en orange fluo
2° L’association « une barre - un avion » (chaque barre est désormais gravée avec l’immatriculation de l’appareil correspondant),
3° Le fait de systématiser (pour tous nos avions et quel que soit le terrain fréquenté) l’emport de la barre de manœuvre,
4° Une modification des check-lists « avant mise en route » pour tous les avions exploités au sein de notre association incluant l'item « Barre à bord ».
5° Fabrication et mise en place d'une barre de tractage pliable "EASYFOLD" facilement transportable à bord
6° La suppression du support de barres à l'intérieur du hangar.

C’est sur la base de cet évènement, de l’analyse qui en a été faite par la Commission Interne Sécurité , mais aussi d’une analyse exhaustive des rapports équivalents du BEA, qu’un membre du club a imaginé une barre de manœuvre pliable pour DR400 (qui facilite son emport systématique en soute), ce qui a donné lieu au dépôt d’un brevet (« Easy-Fold » ©JEV) et la fabrication d’un prototype. Photos en pièce jointe.
Cette barre a reçu le troisième prix de la sécurité FFA et est subventionnée à hauteur de 80 euros par aéroclub.
Après une courte phase expérimentale et un sondage, ce prototype s’avère effectivement adapté et d’un emploi aisé compte tenu de l’exigence d’emport désormais applicable au sein du club,
La prise en compte (par tous les instructeurs) et l’enseignement de la méthodologie I-AM-SAFE à mettre en œuvre systématiquement lors de la préparation du vol qui a pour objectif de permettre à chacun (pilotes et élèves) :
1° d’auto-évaluer son état physiologique et psychique avant d’entreprendre un vol,
2° d’adapter son projet de vol ainsi que son comportement et/ou de tout simplement renoncer à partir en vol ,
Une campagne de sensibilisation au profit de tous les membres portant sur la Gestion des Erreurs et des Menaces (Threat & Error Management (TEM) in English !)

- Deux débriefings spécifiques (par des représentants de la Commission Interne Sécurité, dont le Responsable Pédagogique et le CPS)
o du pilote commandant de bord concerné, en tant que tel mais aussi en tant qu’instructeur de vol,
o de l’élève pilote concerné

- Briefing de tous les pilotes par l'instructeur sur son analyse TEM (Threat and Error Management) gestion des menaces et des erreurs de cette situation
- Rappel à tous sur l'utilité de la check-list IMSAFE avant le départ en vol, incluant l'avantage pédagogique pour l'instructeur d'annuler ce dernier

Actions correctives :
1° Toutes les barres (qui étaient jaunes comme les lignes de marquage du parking) ont été repeintes en orange fluo
2° L’association « une barre - un avion » (chaque barre est désormais gravée avec l’immatriculation de l’appareil correspondant),
3° Le fait de systématiser (pour tous nos avions et quel que soit le terrain fréquenté) l’emport de la barre de manœuvre,
4° Une modification des check-lists « avant mise en route » pour tous les avions exploités au sein de notre association incluant l'item « Barre à bord ».
5° Fabrication et mise en place d'une barre de tractage pliable "EASYFOLD" facilement transportable à bord
6° La suppression du support de barres à l'intérieur du hangar.
Actions préventives :
Rappel sur l'importance de la visite PREVOL et sur la nécessité de ne pas accepter d'interruption de tâche pendant cette dernière