Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Trappe de visite réservoir huile non verrouillée
Ref : C4OO0AMHXF

Dates

Date de déclaration : 22/10/2021
Dernière modification : 23/10/2021
Date de clôture : 23/10/2021

Descriptif de l'évènement

Première navigation solo à destination d'un terrain de dégagement proche de mon aérodrome de départ, j'effectue ma préparation de vol comme à mon habitude. Je récupère l'avion sur lequel je devais voler après un autre pilote et commence ma check-list en ouvrant la capot moteur afin de le faire refroidir, et vérifier mon niveau d'huile avant de partir. Je continue de faire le tour de l'appareil en me disant que je reviendrais dessus après. Dans le déroulé des évènements, je me retrouve à faire des aller-retour entre le parking et le club afin de récupérer des papiers nécessaires au vol, et en oublie complètement le capot qui s'est refermé suite à un coup de vent. Je m'installe dans l'appareil et reçoit mes autorisations de roulage ainsi que de décollage sans que je ne me rende compte de mon oubli. Au moment de la mise en rotation le capot s'ouvre brusquement, j'interromps donc le décollage et réduit les gaz afin de ralentir, pendant que je contacte le contrôle pour leur expliquer la situation. Retour au parking sans encombre, puis vérification que la trappe n'est pas abimée avant de repartir pour un vol sans encombre.
Il m'arrive très régulièrement de laisser le capot moteur ouvert afin de laisser refroidir l'appareil lors d'un retour de vol. Jusqu'à maintenant il ne s'était jamais refermé sans que je ne sois présent d'où cette impossibilité d'oublier une étape de ma check-list. A l'avenir je ferais plus attention à ne pas interrompre une tâche, ou au moins me mettre un rappel quelque part où je ne risque pas de le rater, afin de me signifier qu'il me reste une chose à faire avant de partir.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Cavok
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Solo supervisé (laché, nav solo, ...)
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : AT3 R100
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le tour avion ou visite prévol est un moment important qui doit être sacralisé. Il doit être fait consciencieusement, sans précipitation, en respectant le cheminement du manuel de vol et en s'aidant éventuellement de la Check-List si besoin.

A l’item "niveau d’huile », lorsque l’avion revient de vol, le pilote doit accéder au réservoir métallique d’huile "très chaud“. Le risque de "brulure" est important. Aussi, laisser la trappe qui permet l’accès au réservoir d’huile ouverte améliore la ventilation de l’espace moteur et accélère le refroidissement du réservoir.
Et pendant ce temps le tour avion peut être poursuivi. Le niveau d’huile sera vérifié en fin de prévol !!!

Mais attention à l’interruption de tâche !
Celle-ci peut engendrer l'oubli de revenir à la tâche interrompue ou engendrer des erreurs dans la mise en oeuvre d'une procédure et/ou entrainer un état d'avion indésirable (UAS).

Dans le cas présent la trappe sous l’action du vent s’est refermée et le pilote, interrompue à plusieurs reprises dans ses tâches, ne s’en est pas aperçu. Son tour avion étant terminé, il était persuadé d’avoir vérifié tous les items.
Par ailleurs, une fois le pilote installé en place gauche, il n’était plus possible pour lui de voir que la trappe était non verrouillée.
Lors de la course au décollage, la trappe se soulevant et devenant visible à engendré un arrêt décollage et un retour au parking.
Et le niveau d’huile dans tout ça ? Passé à la trappe…

La gestion des interruptions de tâche réclame de la rigueur au regard des risques encourus et augmente significativement la charge de travail. A chacun de mettre en place des stratégies simples et efficaces face à cet écueil que l’on subit au quotidien.

Actions correctives : L'arrêt décollage conformément aux procédures.

Actions préventives : Sensibiliser les pilotes à ce risque lors du contrôle annuel.

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