Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration EP7DKDERTD

Grave blessure à la main gauche du passager avant

Dates

Date de déclaration : 29/10/2021
Dernière modification : 29/10/2021
Date de clôture : 29/10/2021

Descriptif de l'évènement

Pour la dernière branche du vol retour d'une sortie club qui s'est déroulée sur le week-end je suis le commandant de bord d'un DR400 avec deux passagères.
Après un avitaillement à la station carburant, l'avion est repositionné sur l'aire de trafic avec l'aide d'autres pilotes : je suis assis dans l'avion afin de le diriger au palonnier.
Mes deux passagères me rejoignent pour embarquer. Je descend et aide la première à s'installer à l'arrière puis remonte à bord et m'assois en place avant-gauche. La deuxième passagère monte à bord pour s'installer en place avant-droite.
Une fois assise, étant de petite taille, elle cherche à avancer son siège. Lors d'une première manipulation du levier de réglage, le siège recule complètement. Je l'aide en poussant sur le dossier avec ma main droite : le siège glisse mais s'incline vers l'avant. Je garde ma main sur le dossier pour éviter qu'il rebascule en arrière et recule à nouveau quand un autre pilote s'approche de l'avion pour me demander si j'ai trois euros pour la taxe d'atterrissage : j'enlève ma main et soudain ma passagère pousse un cri en indiquant qu'elle a les doigts coincés sous le siège. Je pousse immédiatement sur le dossier pour incliner le siège vers l'avant afin qu'elle puisse dégager sa main gauche.
Deux doigts sont en sang. Un autre pilote qui était à proximité de l'avion saisit et ouvre la trousse de premiers secours. Les plaies sont nettoyées, des pansements et bandages sont appliqués. Ma passagère est très courageuse face à la douleur. Elle demande un antidouleur mais la trousse n'en contient pas et personne alentours n'en dispose. Après une rapide analyse de la situation, considérant que le trajet prend environ 45 minutes seulement et que la prise en charge de la blessée sera plus aisée à notre destination finale, je décide de décoller. Le vol se déroule normalement et ma passagère est conduite rapidement aux urgences d'une clinique située à proximité de l'aérodrome. Elle est soignée pour deux doigts cassés avec points de suture.
La passagère blessée est titulaire d'un Brevet de Pilote Privé (TT) et vient de s'inscrire à l'aéroclub pour revoler après une vingtaine d'années d'interruption. Elle avait volé 50 minutes avec un instructeur le matin même.
Je n'ai pas pris correctement en charge son embarquement. Dans mon esprit elle était familière du DR400.
Après réflexion j'aurais dû la considérer comme une néophyte et descendre de l'avion pour la guider lors de sa montée et de son installation à bord en veillant à son confort.
Ensuite lors des manipulations pour régler la position de son siège j'aurais dû mieux décomposer et coordonner les actions avec elle, ce qui m'aurait certainement permis de remarquer la mauvaise position de sa main gauche.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Autres
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Trois principaux facteurs contributifs à l’événement sont identifiés :
1- Pression appliquée au mauvais endroit sur le siège pour le faire glisser (pression sur le haut du dossier : les ergots étant escamotés quand le levier de réglage est tiré vers l'arrière, le siège bascule en avant) ;
2- Interruption d'une tâche en cours d'exécution, en l'occurrence le réglage par le pilote du siège de sa passagère (il ne retient plus le siège alors que celui-ci est incliné vers l'avant et donc rebascule en arrière) ;
3- Position inappropriée des mains de la passagère pendant la translation du siège et lors des basculements inattendus (pas de préhension de la visière du tableau de bord, préhension de l'assise avec la main gauche pour se tenir parce qu'elle se sent en déséquilibre).
Le Manuel de vol du DR400 ne fournit aucune indication sur la façon d'agir et de se tenir lors du réglage d'un siège AV.
Dans le Livret des procédures des DR400 (document élaboré par l’aéroclub) au chapitre PROCÉDURES NORMALES figurent divers items relatifs aux passagers ainsi qu'au réglage et au verrouillage des sièges AV, par exemple :
PRISE EN CHARGE DE L’AVION :
Briefing aux passagers .......................................... effectué
EMBARQUEMENT & PRÉPARATION POSTE :
Consignes de sécurité, poches ..... fournies aux passagers
(avec note 5 : Ceintures et posture de sécurité, évacuation, éléments à ne pas toucher, objets à sécuriser, tph/OFF, emballement thermique batterie lithium, feu)
Sièges pilote & passager AV .............. réglés et verrouillés
(avec note 6 : Ergots sortis de leur trou des 2 côtés et levier en butée avant)
Ceintures pilote & passagers ............................. attachées
(avec note 7 : Sauf sangle diagonale pour évacuation rapide si incendie au démarrage)
Un "Livret des documents additionnels devant rester à bord" contient un "Mémento du pilote" rappelant l'essentiel de ce qu'il convient de faire pour "prendre soin de nos passagers", ainsi qu'un "Mémento du passager". Le livret des DR400 pourrait avantageusement contenir une procédure documentée pour la montée et l'installation à bord, le réglage des sièges AV et la vérification du verrouillage.
Le paracétamol est la seule molécule antidouleur qui puisse être prise sans avis médical et donc être ajoutée au contenu de la trousse de premiers secours.

Actions correctives :
AC 1- Demander l'ajout de paracétamol dans la trousse de premiers secours
AC 2- Demander l'ajout au "Livret des documents additionnels devant rester à bord" des DR400 d'une procédure de montée et d'installation à bord, de réglage et de verification des sièges AV.
Actions préventives :
AP 1 : Demander à l'instructeur de la passagère de lui montrer les divers mécanismes du siège AV et son réglage (briefing détaillé)
AP 2 : Rappeler aux élèves et aux pilotes du club (via la publication de cette déclaration et sa diffusion par mail afin que les non abonnés aux notifications des publications REX FFA en aient connaissance) les obligations du commandant de bord vis à vis de ses passagers, notamment leur accompagnement jusqu'à l'embarquement et les explications à leur fournir pour monter et s'installer à bord.