Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Pénétration zone sans clairance
Ref : D9T5J0HPYD

Dates

Date de déclaration : 10/11/2021
Dernière modification : 12/11/2021
Date de clôture : 12/11/2021

Descriptif de l'évènement

De Bron LFLY à Morestel LFHI, le transit de l'espace D de St Exupéry-LFLL s'effectue à une altitude minimale de 2000 ft via un point milieu entre les deux aéroports ,MS, puis TW, la verticale, TE et EA, proche de la sortie de zone.
Il est habituel que le contrôleur de Bron donne l'ordre au pilote de changer de fréquence à MS, début du transit et entrée de l'espace de LFLL. Très occupé par un trafic de six avions, le contrôleur de Bron n'a pas ordonné le changement de fréquence. Le FE n'est pas intervenu lors du passage de MS, inquiet de ne pas être contacté par Bron, sur une distance très courte entre MS et TW, le pilote a signalé sa présence sur la fréquence préparée d'avance, 120.45, vertical TW, effectuant de lui-même un 360 par la gauche, afin de se tenir en retrait de l'axe de piste. Le contrôle à plusieurs voix de StEx, a demandé un second 360 éloigné d'un nautique à l'ouest de TW, nous informant ensuite, tout en autorisant la traversée, "avoir failli donner l'ordre à un commercial de remettre les gaz"
Notre équipage avait en vue deux commerciaux en finale. il faut préciser qu'au cours de nos deux 360, il y a eu un doute sur la qualité de la radio - testée le lendemain sans déceler d'anomalie qui a obligé le CDB, de confirmer de son côté que tous les messages avaient été entendus.
Le passage de MS n'aurait du avoir lieu qu'après clairance de Bron ou St Ex conformément aux consignes de la carte VAC. Le CDB a manqué de vigilance sur un transit délicat.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : pas de vent, plafond 4000'
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures vol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


- Mauvaise application directives cartes VAC de Lyon Bron, qui explique expressément, avant pénétration de la zone de Lyon St Ex, de les appeler avant le point MS. (Il est noter la même chose sur la carte VAC de Lyon St Ex.)
- Nombreux appareils en vol sur Bron et St Ex
- Ne pas attendre que la tour vous donne des recommandations, même si dans les faits cela peut se passer comme cela et surtout lorsqu'il y a beaucoup de trafic dans la zone. Le pilote est seul responsable de son vol et doit anticiper et appliquer les consignes VAC.

Actions correctives :
Afin d'éviter que cet incident ne se renouvelle, de nombreuses discussions ont eu lieu entre le Président, le Chef pilote, le FE, le Pilote et le Responsable sécurité.
Une communication sera faite sans la prochaine lettre d'information du Club, en insistant sur la bonne préparation des Nav...
Actions préventives :
Etablissement d'un Rex pour pédagogie collective.

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