Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration GOG6TKS01T

Erreur de communication dans le circuit de piste

Dates

Date de déclaration : 10/11/2021
Dernière modification : 12/11/2021
Date de clôture : 12/11/2021

Descriptif de l'évènement

De retour d’un vol local après décollage en piste 10, je me reporte verticale pour reconnaissance et intégration.
Le vent n’ayant pas changé significativement (secteur NE 10Kt, direction variable, et NE 20Kt en altitude) je décide de reprendre la même piste qu’au décollage.
Pour une raison difficilement explicable à postériori, mes annonces radio mentionnent la piste 28, même si j’éxécute effectivement une intégration piste 10.
Un DR400 entend mes messages, et considère que la piste 28 est en service. Alors que je suis en base 10 (annoncée 28..), il s’annonce en vent arrière 28 sans que cela éveille de doutes de mon coté.
Lorsque je passe en dernier virage, un Evektor quitte le parking et s’engage sur le taxiway vers le point d’attente 28. Un autre aéronef au sol s’étonne de sa manœuvre compte tenu de l'observation de la manche à air.
Je réalise alors mon erreur de communication, devenue évidente en finale 10. Je remets les gaz et clarifie la situation à la radio. L’aéronef en fin de vent arrière 28 réintègre la vent arrière 10, et l’avion en mouvement au sol revient vers le point d’attente 10, remettant de fait toutes les pendules à l’heure.
Mais belle pagaille….
Coup de fatigue, préoccupation? Difficile de remonter à la source de cette erreur de communication dans laquelle je me suis enfermé jusqu’à la finale, créant de la confusion et des actions inappropriées de la part d’autres aéronefs.
Après discussion avec les pilotes concernés :
- DR400 : sur la base de mes messages, le pilote a considéré que le vent (déjà travers) avait tourné et qu’il n’y avait pas lieu de remettre en cause un changement de piste
- Evektor : même si le pilote avait un doute que la 28 soit la piste adéquate, il a considéré que les deux pilotes en l’air était plus expérimentés que lui et avaient donc raison.
Facteurs humains.....

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : LFOT 081330Z AUTO 05011KT 360V080 CAVOK 19/11 Q1025 NOSIG=
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En tour de piste
Type de vol : Local
Type d'évènement : Autre type de problème
Type d’aéronef : Autre
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le principe de la Gestion de la Menace et de l'Erreur (Threat and Error Management (TEM) en Anglais) indique que les menaces liées à notre activité ainsi que les erreurs que nous faisons, seules ou combinées, peuvent mettre l'appareil et l'équipage dans une configuration indésirable qui, si elle n'est pas traitée par une contre-mesure, peut se développer et aboutir à un incident ou un accident.
Cet incident sera traité selon ce principe.
Erreur :
Elle est faite par le pilote qui fait des annonces inverses de ce qu'il faudrait : il est en piste 10 en raison du vent mais fait des annonces en annonçant piste 28. Il s'agit d'un cas assez typique d'erreur de communication et donc de Facteur Humain.
Ce genre d'erreur est relativement fréquent et demeure faiblement détectable par le pilote qui la commet. Il faut généralement une intervention extérieure pour la corriger et sortir de la situation indésirable. C'est ce qui c'est produit dans le cas de ce REX.
Menace :
L'erreur du pilote devient une menace pour les autres qui se présentent à contre-sens du circuit de piste effectué par le pilote et, de plus, se placent dans un circuit qui les feront se poser vent arrière.
Configuration indésirable :
Un avion se présente dans le circuit à contre-sens. Un autre au sol s'apprête également à s'intégrer à contre-sens. Tout deux se placent dans une situation où ils devront gérer du vent arrière, à l'atterrissage pour l'un et au décollage pour l'autre. Les risques de collisions et de performances mal maitrisées dans des phases délicates du vol sont évidents dans une telle configuration.
Contre mesure :
Un 4ème pilote, observant les conditions et s'étonnant du fait que l'avion au sol avait opté pour la piste 28 avec une composante arrière, l'annonce à la radio; ce qui fait prendre conscience au premier pilote de son erreur. Ce dernier l'annonce immédiatement et coordonne avec les autres appareils un retour à la normale, c'est-à-dire, un sens de circuit souhaitable pour tous.
Trois autres actions auraient pu provoquer un retour à la normale :
1. le pilote du DR 400 aurait pu effectuer une intégration standard avec passage à la verticale du terrain pour prendre connaissance visuellement du vent et du sens du circuit. Il aurait alors pu questionner le premier pilote et donc lever le doute.
2. le pilote au sol aurait pu se faire confiance et annoncer son intention de décoller en piste 10 compte tenu du vent. Cela aurait très probablement fait prendre conscience de l'erreur.
3. l'observation de la position du premier avion en relation avec ses annonces auraient pu révéler également le fait qu'il n'y avait pas concordance.

Actions correctives : sans objet
Actions préventives :
1. rappeler aux pilotes que chacun peut faire des erreurs et qu'une confiance totale dans une annonce peut avoir des effets négatifs. C'est la raison pour laquelle, sur un terrain non contrôlé et sans AFIS, l'intégration par passage à la verticale pour observation de la manche à air est une règle qui n'accepte qu'une seule dérogation si le pilote est certain de la piste en service par sa connaissance personnelle.
2. inciter les pilotes à adopter leur comportement et prendre leur décision sur la base des observations et des connaissances qu'ils ont personnellement validées.
3. rappeler la nécessité de rechercher à confirmer visuellement les informations radio qui sont reçues afin de détecter de possibles différences et donc de possibles erreurs.