Nous sommes vendredi, il est 13 h30, le DR 400 vient de rentrer de vol. Une météo excellente, un vent de NW 5Knd, Cavok, Visi 10km. Sur le parking un avion légèrement sur mon arrière gauche et à ma gauche, au point d'attente A, mon ancien Instructeur avec son élève pilote dans un Evektor. Dans l'avion je déroule la check-list. Personne devant? Contact! Mon DR400 bondit en avant, et entame un roulage non contrôlé. Instinctivement je cherche les freins sur les pédales du palonnier, mon regard passe devant la poignée de frein. En même temps que je réalise ma méprise,( je ne suis pas à bord du JT!!), je complète le serrage sur la poignée de frein, que je n'avais pas suffisamment tirée lors de la Check-list. Au retour, après une brève discussion avec l'instructeur que j'avais côtoyé au départ du vol, celui-ci me fit remarquer que j'avais sans doute aussi mis un peu plus du Cm de Gaz requis pour que mon avion fasse un tel bond au démarrage. Une petite frayeur avant un vol qui devait se dérouler sans histoire....
Classification de l'évènement
La déclaration concerne :
Sécurité des vols (SV)
Catégorie :
Facteurs Humains
Nature du vol :
VFR Jour
Conditions météo :
cavok, Nw Knd,
Environnement :
Non défini
Phase de l'évènement :
Avant roulage
Type de vol :
Solo pilote
Type d'évènement :
Freinage
Type d’aéronef :
DR 400/120
Equipement :
Instrumentation classique (aiguille)
Evaluation du risque
Traitement de l'évènement
Un frein de parking mal serré ou oublié a conduit à cet évènement qui aurait pu avoir de graves conséquences. L'erreur humaine fait partie de notre métier, et nul n'est à l'abri. Malheureusement ce genre d'incident se produit régulièrement, malgré tous les rappels, y compris avec des pilotes très entraînés et très compétents. Le dernier date de mars 2018 avec les mêmes erreurs que pour cet incident: frein de parking non serré, manette des gaz trop avancée. La conclusion de synthèse de l'incident de 2018 était de faire un rappel : 1. aux pilotes de respecter la procédure de mise en route qui préconise d'avancer les gaz de seulement 1cm et pas plus 2. de respecter la check-list qui avant mise en route indique " frein de parc serré", et garder les pieds sur les freins. 3. surtout de vérifier les abords immédiats et les risques potentiels en fonction de la population présente. 4. aux instructeurs d'insister particulièrement sur ces consignes auprès de leurs élèves, et des particularités liées à chaque appareil. Ce qui démontre bien que les rappels ne suffiront jamais à empêcher l'erreur humaine.
Actions préventives : 1. Rappeler aux instructeurs au cours des vols avec les pilotes confirmés de signaler l'importance des freins au moment de la mise en route, et de ne pas afficher plus d'1cm aux gaz sur DR400 pour que le régime ne dépasse pas 1200t/mn. 2. Modifier les check-list mise en route ainsi: " Abords dégagés. Freins actionnés" ceci juste avant de lancer le démarreur 3. Il ne serait pas inutile de trouver une signalétique pour prévenir, à l'entrée sur le parking, les piétons du danger de se tenir devant un avion au moment de sa mise en route
