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Déclaration H0IKJACQHP

Oubli d’une partie de check-list : flammes pitot et statique

Dates

Date de déclaration : 29/12/2021
Dernière modification : 30/12/2021
Date de clôture : 30/12/2021

Descriptif de l'évènement

Vol seul à bord réalisé le 23 novembre en fin d’après-midi.
En arrivant je ne suis pas parvenu à allumer les éclairages dans le hangar où se trouve stationné l’avion. Lors de la prise en compte de celui-ci, j’ai réalisé un complément d’huile. Ce faisant, j’ai utilisé un éclairage portatif pour bien voir car il faisait sombre.

Au retour, plus très loin du coucher du soleil, j’ai arrêté l’avion devant le hangar, et les nettoyages de pare-brise et des bords d’attaque ont été faits dehors. Cela m’a pris un certain temps, le point d’eau se trouvant près du bureau, un peu à l’écart.
Puis j’ai rentré la machine et suis parti, il faisait presque nuit.

Le prochain vol a eu lieu le 18 décembre. Ce jour-là j’ai reçu un message du pilote prenant l’avion qui m’indiquait que j’avais oublié de remettre les caches des prises de pression pitot et statique.
Je n’ai, à l’évidence, pas dû reprendre la lecture de la check-list.
Cet item figure en effet dans le paragraphe « stationnement » de cette check-list.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : Cavok
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Conséquences potentielles :
Obstruction partielle ou totale des prises dynamique et statiques par des insectes ou des corps étrangers, perturbation ou non fonctionnement des instruments de pilotage essentiels tels que l’anémomètre, le variomètre, l’altimètre.

Risques associés :
Sortie de piste si arrêt décollage tardif suite à la détection elle-même tardive de la vitesse erronée ou à zéro.
Perte de contrôle en vol si poursuite du décollage avec une vitesse erronée ou à zéro.
Difficultés de pilotage en vol avec instruments perturbés.
Difficultés lors de l’atterrissage avec vitesse erronée ou à zéro.
Vol annulé, opération de maintenance supplémentaire, coût induit.
Déroutement probable pour disposer d’une piste plus permissive ( vitesse plus forte à l’atterrissage). Ce n’est pas un risque en soi, en revanche les conséquences liées au posé de l’avion sur un autre terrain peuvent induire des coûts supplémentaires liés au rapatriement de l’équipage, au stationnement, et à la maintenance.


Erreurs commises :
Non lecture de la check-list « stationnement » après rentrée de l’avion dans son hangar.
Le pilote, par souci de réaliser correctement le nettoyage de l’avion, a interrompu volontairement la lecture de la check-list. Plus tard, avion stationné, il ne l’a pas reprise.
L’interruption de tâche, assez longue, n’a pas été prise en compte par ce pilote.

Facteurs potentiellement contributifs :
Environnement sombre dans le hangar qui a incité à réaliser les opérations de nettoyage de l’avion avant sa rentrée.
Souci du pilote de réaliser très correctement le nettoyage de l’avion, ailes, pare-brise, hélice, capots de roues, stabilisateur horizontal, dérive. Ce nettoyage post vol avait suscité des discussions récentes entre les membres du club.
Cela a induit chez ce pilote une envie de bien faire. Ce faisant, il a accordé moins d’attention au reste, et a manqué de rigueur dans le suivi des procédures.
Non fonctionnement de l’éclairage du hangar.
Refonte importante du règlement intérieur en cours, flou ressenti associé à cette transition.

Actions correctives :

Rappel au pilote de la réalisation rigoureuse de la check-list qui doit être lue entièrement du début à la fin lors de chaque chaque vol.
Rappel au pilote des risques associés aux interruptions de tâches. Le vol n’est terminé que lorsque l’avion est stationné correctement, la check-list terminée jusqu’au bout.

Actions préventives :
Diffusion aux membres de ce REX.
Rappel des risques liés aux interruptions de tâche : la check-list est LE MOYEN PRINCIPAL de nous préserver des erreurs, et de nous maintenir en sécurité. Le nettoyage de l’avion induit une interruption de tâche qu’il faut prendre en compte.
Conserver des ressources et garder le recul nécessaire au maintien de la vision générale.

Mesures à envisager :
Réparation de l’éclairage du hangar.
Terminer la rédaction et la diffusion du nouveau règlement intérieur.
Rappel par l’instructeur de la procédure « panne de badin » et de tous ses aspects.
Accompagnement par l’instructeur à l’entraînement au pilotage en panne d’instruments primaires de vol, dans le but d’une appropriation adaptée par chacun des pilotes.
Accompagnement par l’instructeur au suivi rigoureux des check-list lors de chaque vol d’instruction ou de contrôle.