Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration FCHRJMXAWT

OUBLI SORTIE VOLETS LORS DE LA CHECK LIST AVANT ALIGNEMENT

Dates

Date de déclaration : 10/01/2022
Dernière modification : 13/01/2022
Date de clôture : 13/01/2022

Descriptif de l'évènement

Vol d'inspection ATO.
L'élève a pour habitude de voler sur un biplace type HR200 avec son instructeur.
(élève bientôt lâché).
Afin d’emmener l'inspecteur, je décide de faire voler l'élève sur DR400.

Au moment de la check-list avant alignement, l'élève saute une ligne par erreur et nous nous alignons en configuration volets lisses.
A la mise en puissance, l'inspecteur me signale la position des volets et j'effectue alors une action immédiate sur la configuration des volets.

Effectivement, le manuel de vol ne permet pas de décoller en configuration volets lisses.
Plusieurs axes d'améliorations :
- TEM : Les menaces du jour aurait dû être prise en compte de manière plus rigoureuses et développées de façon explicites. (Vol d'inspection, élève sur nouvelle machine ainsi que les éventuelles conséquences (stress, erreurs...)
- Check-list : la longueur de la check-list avant alignement peut entraîner des risques de saut de ligne.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Vol de contrôle/maintenance
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Vol entrepris sur une machine nouvelle pour l'élève pilote dans un contexte particulier (vol ATO supervisé par un pilote inspecteur à bord) générant du stress.
Lors de la lecture de la check-list, positionner un doigt en face de l'item à vérifier peut atténuer le risque d'oublier cet item.

Actions correctives :
Les check-list ont été améliorées pour mettre en avant, notamment avant décollage, les quatre items critiques :
Commandes - Volets - Trim - Robinet d'essence.
La notion de TEM et l'analyse des erreurs du stagiaire, alors insuffisamment débriefées à l'issue de ce vol ont fait l'objet d'un rappel du chef pilote aux instructeurs.

Actions préventives : ce REX