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Oubli du bouchon réservoir carburant après plein
Ref : CFC27QO0CY

Dates

Date de déclaration : 16/01/2022
Dernière modification : 20/01/2022
Date de clôture : 20/01/2022

Descriptif de l'évènement

Avant un vol local le pilote s'arrête à la pompe pour effectuer le plein carburant.
La file d'attente s'allonge derrière lui, certains appareils gardant leur moteur en fonctionnement.
Le pilote ressentant cette pression se hâte et dégage rapidement l'aire devant les pompes pour rejoindre le point d'arrêt de la piste en service.
Après le décollage une légère odeur d'essence attire son attention il ne se souvient pas d'avoir remis le bouchon en place !
Sur la fréquence un avion signale à la tour la présence d'un bouchon de réservoir sur le taxiway au point d'arrêt.
Le pilote décide alors un retour immédiat et annonce son problème à la tour.
Au parking il confirme l'absence de bouchon sur son réservoir.
Commentaire du pilote : "Cet oubli est un cas pourtant connu, de vérifications hâtives sous la pression, cette fois due à la volonté de limiter l'attente des autres avions à la pompe. J'ai pensé utile d'en faire part."

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Autre
Phase de l'évènement : Au roulage
Type de vol : Solo pilote
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Non défini

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Merci au pilote pour sa déclaration et sa collaboration.
Il nous décrit une situation bien connue de tous : le "Hurry-up syndrome"
"Situation dans laquelle les performances humaines d'un pilote sont dégradées par un besoin réel ou perçu de se dépêcher ou de précipiter des tâches pour quelque raison que ce soit."
Une étude de la NASA montre que le "Hurry-up syndrome" est responsable de 63% des incidents lors de la pré-vol et 27% des incidents lors du roulage.
Sortir d'une telle situation passe par deux étapes:
1- Reconnaître le " Hurry-up syndrome" sensation de stress,tout va trop vite ! Pourquoi je me presse ?
2- Temporiser, ne pas hésiter à dire "STOP" (respiration abdominale) en se recentrant sur la tâche à accomplir et les menaces !
Cette démarche permet de prendre du recul et revenir à :
1- l'essentiel (mon plein carburant : Bouchon/Pistolet/Câble de masse) : MA SECURITE
2- l'utile (les papiers à remplir, la carte de crédit rangée)
3- l'accessoire (les avions qui attendent moteur tournant en me mettant la pression)
Ne nous laissons pas "embarquer" dans ces pièges cognitifs!



Actions correctives : 1- Utilisation d'un moyen mnémotechnique: Bon / Plein / Carburant à associer à Bouchon / Pistolet / Câble de masse
2- Mise en place d'une bonne pratique consistant à poser le bouchon sur le siège pilote pendant les pleins. En cas d'oubli le
pilote s'en apercevra en s'asseyant dessus !

Actions préventives : Partage avec tous les pilotes d'un briefing TEM sur le "Hurry-up syndrome" et les risques associés

Documents associés