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Badin à zéro à la rotation , broche pitot restée en place.
Ref : 4T0EQF8WID0

Dates

Date de déclaration : 04/04/2022
Dernière modification : 05/04/2022
Date de clôture : 05/04/2022

Descriptif de l'évènement

Badin à zéro à la rotation. Passage vent arrière pour atterrissage sans badin. Broche avec flamme trouvée laissée/insérée dans le tube pitot suite à tour avion incomplètement effectué .
J'ai volé aujourd'hui avec F.xx, et 3 passagers.. Malgré une pré-vol effectuée avec soin, avant que mes passagers n'arrivent au club, j'ai décollé avec la flamme en place dans le tube pitot. Je ne m'explique toujours pas comment j'ai pu rater cette flamme à la pré-vol. Seuls éléments que je peux imaginer c'est que les flammes sur les capteurs de pression à l'arrière n'étaient pas en place (et je ne les ai pas trouvées dans l'avion non plus) ce qui m'a conduit à imaginer que les flammes étaient retirées et celle du tube pitot étant bleue, est un peu moins visible. J'écris cela en restant cependant bien honteux car cela n'aurait pas dû arriver.

Par ailleurs, au roulage sur la piste puissance décollage, le badin était actif ! Il a suivi l'accélération de l'avion jusqu'à 50 noeuds, s'est arrêté à 50 noeuds. A ce moment là, F.xx a décollé et le badin est tombé à zéro. Comme j'étais déjà en l'air, j'ai poursuivi en mettant une pente de montée faible. J'ai signalé l'incident à la tour, à mes passagers qui sont restés parfaitement calmes, fait un basse hauteur et me suis reposé sur la piste, procédure "panne de badin" (j'ai gardé 200 trs/mn au compteur de plus que les pré-réglages habituels pour la finale jusqu'à l'arrondi puissance mini). Atterrissage sans difficulté particulière. Je me suis arrêté devant la tour, ai fait le tour de l'avion, trouvé la flamme (c'est là que j'ai compris que ce n'était pas une panne de badin mais un oubli de la pré-vol).
Je ne sais pas pourquoi le badin était actif au roulage. Est-ce que la flamme était mal enfoncée et qu'avec la vitesse elle a fini par s'enfoncer comme il faut dans le pitot? Je n'ai pas tellement d'autre idée d'explication. Ca peut expliquer pourquoi il s'est arrêté à 50 noeuds, alors que l'avion décollait (normalement la rotation est à 54 noeuds).

Ce REX montre aussi l'intérêt de s'entraîner à la panne de badin car elle n'est pas traumatisante si on a déjà fait quelques fois l'exercice.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : F040/ >10K/ 360/10kt
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Local
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : DR 400/160
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Mauvaise préparation machine et en particulier tour avion incomplètement effectué laissant en place en particulier la broche pitot et très certainement les deux broches prises statiques, broches prises statiques qui sont tombées de l'avion pendant le roulage ou au décollage, une ayant été retrouvée sur la piste, l'autre perdue.
Application de la vérification du "décollement" badin trop tardive et en référence à la graduation en noeuds (kts) qui est moins expansée que la graduation en Km/h et est donc moins précise, amenant l'avion à décoller "par lui-même" mettant le pilote dans l'obligation de continuer le vol alors qu'il aurait pu être annulé plus tôt.
Bonne réaction de procéder à un retour terrain mais par trop raccourci (circuit basse hauteur) par rapport à un circuit standard qui aurait permis de bien décomposer la sortie des éléments (volets) et la tenue de vitesse par affichage régime moteur + 200 trs/min en effectuant une longue finale moins précipitée.
L'honnêteté intellectuelle du pilote est à noter, sa déclaration détaillée étant parvenue au CPS du club très rapidement et sans esprit de se dédouaner sur d'autres personnes.

Actions correctives : Entretien avec le pilote pour rappel de l'importances des procédures et check-list lui incombant ainsi que l'obligation absolue de reprendre une procédure ou une check-list ayant été interrompue, à son début.
Rappel au pilote que la volonté de raccourcir le vol après une panne de ce type n'est pas une priorité et qu'une finale stabilisée, mais plus longue, est préférable et sera moins propice à une mise en difficulté par précipitation.

Actions préventives : Diffusion de l'incident à tous les membres du club pour appuyer les lignes ci-dessus

Documents associés