Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration HKD3ESE7M4

Coupure involontaire du contact batterie

Dates

Date de déclaration : 29/04/2022
Dernière modification : 29/04/2022
Date de clôture : 29/04/2022

Descriptif de l'évènement

Nous effectuons le dernier tour de piste de la séance d’instruction avec mon élève, durant laquelle nous travaillons la gestion des pannes en vol. Dès l’étape de vent traversier, je fais réaliser à mon élève un exercice fictif de traitement de l’alarme rouge « pression d’huile », avec la méthode des 3B (Bêtise, Breaker, Bouquin) suivi d’une séquence Analyse, Bilan, Décision, Information. En fin de vent arrière, nous sommes autorisés à procéder jusqu’en finale. Alors qu’il termine la gestion de la panne et tourne en base, j’indique à mon élève qu’il pourra ranger le Manuel d’Utilisation de Bord quand il sera disponible pour ne pas être gêné à l’atterrissage. Une fois en base, mon élève range le MUB dans la poche latérale gauche disponible en place avant gauche. Gêné par les prises jacks de son casque, il s’y reprend à deux fois avant d’arriver à le ranger et appuie par mégarde sur l’interrupteur batterie, sans le détecter et avant que j’aie le temps d’intervenir, avec le coin supérieur droit du MUB. Je remets immédiatement la batterie sur ON mais l’avionique s’est coupée (à l’exception du SAM) et doit se relancer. Je reprends brièvement les commandes, nous perdons le contact radio pendant une quinzaine de secondes (estimation) avant de récupérer l’ensemble des instruments pendant la finale. Les indications de vitesse, altitude et attitude sont restées disponibles grâce au SAM pendant tout ce temps. Sans constater d’autre conséquence, je décide de poursuivre l’atterrissage. Mon élève aillant bien réagi malgré la surprise, je lui rends rapidement les commandes et il effectue l’atterrissage.

Note :
- L’incident a eu lieu à 15min de la nuit aéronautique avec une visibilité plus faible dans cette partie du cockpit, malgré les éclairages intérieurs.
- Pendant les quelques secondes sans batterie, l’alternateur est lui resté connecté et l’électronique de bord s’est alternativement éteinte puis rallumée 2 ou 3 fois.
Je n’avais pas rappelé à mon élève le besoin de prêter attention à la manipulation du MUB lors de ce vol, alors que cette menace est davantage présente sur une séance qui nécessite un recours au MUB plus fréquent. Je n'avais par ailleurs pas ce risque là en tête à ce moment du vol, étant occupé à gérer le trafic et l'exercice. J’intègrerai cet élément aux menaces particulières lors de tels vols à l’avenir.
Je n'ai également pas pensé sur le moment à recycler l'alternateur comme indiqué dans la fiche aide-mémoire sachant que:
- la tension interne était stable à 14V et le voyant ambre "charge" éteint
- le temps de vérifier ces éléments, l'avion se trouvait en finale

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, 090°/06kt, RWY 31
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En approche
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Electricité: Panne
Type d’aéronef : DR 400/120
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Une action mineure (le rangement du MUB) a entraîné la perte de l’EFIS et de l’avionique dans une phase de vol nécessitant toute la disponibilité de l’instrumentation et du pilote ce qui aurait pu mettre le vol en difficulté.

Actions correctives : néant

Actions préventives :
- Etudier la possibilité d’ajouter une clavette demi-lune intercalaire entre les deux interrupteurs ou deux clavettes, supérieure et inférieure ;

- Mener une réflexion sur un format de check-list offrant un gain en maniabilité, en légèreté et mieux adapté au format des vide-poches et des poches latérales (en cours) ;

- Insérer dans le MUB au chapitre « procédures particulières » une procédure « Réactivation de l’installation électrique après coupure batterie involontaire » (FAIT)

- Inclure un exercice sur les effets d’une coupure batterie involontaire dans le cadre d’une formation aux pannes sur le simulateur de vol ;

- Sensibiliser les pilotes à la « bonne pratique » de ranger l’habitacle avant d’entamer les procédures d’atterrissage ;

- Vérifier la disponibilité des élèves avant d’entamer un exercice, une manœuvre ou une procédure qui nécessite leur pleine attention.