Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation

Déclaration 4DJVWQ9ZZ4S

Roulage aux pompes avant vol avion en maintenance

Dates

Date de déclaration : 05/05/2022
Dernière modification : 05/05/2022
Date de clôture : 05/05/2022

Descriptif de l'évènement

J'ai une réservation sur le DR48 KG pour effectuer un vol avec instructeur, pour un Vol d'Entraînement Annuel. Je fais l'intention de vol sur le KG.
Je prends la sacoche du KG dans le casier des DR 48. Une seule sacoche est présente, et je sais que l'autre DR48 est en maintenance d'après le planning.
Je vais au hangar du bas, un seul DR48 est présent. Jusque là pas d'alerte, pour moi c'est l'avion que j'ai réservé... Je commence les vérifications (huile, purges,...). Comme il n'y a pas assez d'essence (les réservoirs d'aile sont presque pleins, mais le central est vide d'après les jauges), je prévois d'aller aux pompes. J'ai quelques difficultés à manœuvrer la clé magnéto, mais finalement je mets en route et je vais à l'essence. Première alerte, la carte essence n'est pas celle de l'avion JL, mais celle du KG. J'appelle le club. On me dit de faire quand même le plein, il y a peut-être eu une inversion de carte essence avion ?
Je commence à faire le plein. Pendant ce temps, suite à mon coup de fil, au club on vérifie où est la carte du JL. Le club s'aperçoit que le JL n'est pas autorisé de vol, et est toujours en maintenance suite à une GV. Un instructeur salarié du club appelle immédiatement l'instructeur qui doit m'accompagner en vol, et demande à vérifier de suite que nous avons bien le KG et non le JL.
Nous prenons conscience que nous n'avons pas pris le bon avion.
Nous stoppons toute action sur l'avion, et rangeons l'avion dans le hangar.
Commentaire de l'instructeur : stupéfait d'une telle méprise, et surtout des conséquences graves que cela aurait pu avoir, il propose de faire la rédaction immédiate d'un REX.
Commentaire du pilote : plusieurs coïncidences ont fait que je n'ai pas été alerté de la prise en compte d'un avion qui n'était pas celui que j'avais réservé. Je savais en réservant mon créneau qu'un seul DR48 était disponible, l'autre étant en maintenance. Donc, en premier lieu, puisqu'il n'y avait pas de confusion possible pour moi, je n'ai pas mémorisé précisément l'immatriculation. Ensuite, lorsque je suis arrivé au hangar du bas, où habituellement sont garés les DR48, ne voyant qu'un seul DR48, j'ai naturellement pensé que c'était celui dispo pour le vol et je n'ai pas porté attention à l'immatriculation.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Procédures sol
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


• Ni le pilote, ni le FI n’ont regardé l’immatriculation de l’avion ! Un DR48 était à sa place habituelle, ce devait être le bon ! Le pilote est resté sur son idée de prendre le KG (effet tunnel) et aucune sécurité n’a pu l’empêcher de s’apercevoir qu’il allait s’installer dans le JL arrêté de vol (trous alignés dans le modèle des plaques de Reason). De plus le FI n’est pas intervenu pour contrer l’erreur. On voit que le tandem pilote-FI n’a pas fonctionné.
• Il se trouve que le KG (avion réservé) habituellement parqué dans le hangar du bas se trouvait dans le hangar du haut à la suite d’une photo prise devant le club house de 4 avions du club ayant la même livrée.
• On notera qu’il n’est pas toujours possible de garder un avion en attente de vol de contrôle dans le hangar de l’atelier mécanique pour des problèmes de places.
• Le JL attendant son vol de contrôle après une visite 2000h avait été ramené au hangar du bas par l’atelier mécanique sans que le panneau d’arrêt de vol ait été apposé. Ce panneau avait été conçu à la suite des recommandations d’un REX similaire où 2 DR221 avaient été confondus avec des clés de contact qui fonctionnaient indifféremment.
• On assiste à une succession d’anomalies qui aboutit à un incident dont l’issue aurait pu être grave avec un vol de contrôle non effectué après la visite 2000h. L’enchaînement des évènements est assez improbable ! :
- Avion arrêté de vol (JL) dans le hangar sans panneau.
- Le pilote trouve ce DR48 (JL) dans le hangar et en prend possession sans regarder l’immatriculation.
- Les 2 avions n’ont pourtant pas une livrée identique mais le « bon » avion (KG) est place de façon inhabituelle dans un autre hangar.
- Clé compatible pour démarrer les 2 avions (KG et JL). La clé du KG sera d’ailleurs légèrement tordue.
- L’incohérence entre le calcul de carburant restant sur le carnet de route (KG) et l’examen de la jauge de l’avion dans le hangar (JL) n’a pas arrêté le pilote.
- S’il avait été noté au départ, le pilote se serait aperçu que le compteur horaire ne correspondait pas.
- L’instructeur n’a pas vérifié dans le hangar si tout était cohérent.
- En ne regardant pas l’indicatif radio mentionné sur l’étiquette devant lui, le pilote n’a pas réalisé que ce n’était pas le bon avion et a malgré tout roulé à l’avitaillement.
- Ce n’est qu’aux pompes que le pilote s’est aperçu que ce n’était pas la bonne carte et a appelé le club. C’est à ce moment que la chaîne pouvant mener à l’incident s’est brisée.

Actions correctives :
• Les règles élémentaires doivent être appliquées : vérification visuelle de l’immatriculation de l’avion que l’on prend, vérification de la cohérence de l’horamètre lu avec le carnet de route, vérification de la prise de la bonne pochette de vol, interrogation si la clé de contact magnétos ne tourne pas correctement.
Actions préventives :
• Si le vol est en double commande, les instructeurs doivent accompagner leurs élèves dans toutes les actions précédant le vol : bon avion, bonne pochette avion, cohérence carburant, vérification de l’horamètre, visite pré-vol satisfaisante etc.. Ils ne doivent pas faire systématiquement confiance au pilote en partant trop vite, soit pour respecter le planning, soit par habitude.
• Ils doivent également vérifier si l’avion est disponible dans le logiciel du club Aerogest avant de partir.
• Ils insisteront sur les procédures pour prendre en compte un avion : intention de vol, lecture des signalements, lecture du carnet de route, cohérence de l’horamètre ....
• Il ne doit pas y avoir de relâchement dans le positionnement des avions en maintenance placés provisoirement dans les hangars. 2 panneaux existent : avion indisponible, avion à ne pas déplacer. Ils doivent être visibles.