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Déclaration 3NNN7ZNCM74

Vol avec cache pitot encore en place

Dates

Date de déclaration : 28/05/2022
Dernière modification : 28/05/2022
Date de clôture : 28/05/2022

Descriptif de l'évènement

Alors que je prépare à ravitailler l'avion après un vol d'instruction, un membre du club me fait remarquer que le cache-Pitot est encore en place. Nous avons donc fait tout le vol avec le cache-Pitot.
La visite pré-vol a été effectuée par l'élève et je n'ai pas vérifié s'il l'avait bien enlevé.

Lors du décollage, j'avais validé le fonctionnement de l'anémomètre. Lors de toutes les phases de vol, je n'ai pas relevé d'incohérence entre la puissance affichée, la vitesse indiquée et l'attitude de l'avion qui aurait pu me faire douter de la chaine anémométrique.
Lors de la visite pré-vol effectuée par l'élève, je l'ai vu de loin manipuler un objet rouge. Je l'ai interprété comme étant le cache pitot qu'il était en train d'enlever. Je n'ai pas vérifié au delà que le pitot était bien découvert. Je n'aurais pas dû me fier à une vague impression mais vraiment dû regarder le pitot de près.

Après cette découverte au retour du vol, j'ai débriefé l'élève de la manière suivante :
- la responsabilité de l'erreur me revient en dernier ressort puisque je suis son instructeur.
- le concept de culture juste, fait que cette erreur ne tourne pas au drame car non intentionnelle et qu'il faut au contraire mettre à plat l'évènement.
- c'est une excellente occasion d'apprendre par l'expérience ,et autant l'élève que moi pouvons l'utiliser pour "murir" nos pratiques.
- L'élève en retient l'importance d'une prévol complète, et moi l'importance de ne pas se reposer entièrement sur l'élève pour un élément aussi vital.

Par ailleurs j'ajoute que mon attention a pu être détournée pour deux raisons :
- Mon TEM personnel m'a focalisé sur le fort vent de travers ce jour (plein travers 10kt avec rafales). J'ai donc briefé l'élève en conséquence pour les phases de roulage, décollage et atterrissage liées à l'utilisation d'avion à train classique dans ces conditions. Je me préparais personnellement à être plus présent que d'habitude en pilotage en transparence pour ces phases.
- La fatigue professionnelle cumulée ces derniers mois a probablement aussi contribué à ma baisse de vigilance.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK, Vent 180/12
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : JODEL D112
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les C/L de l'aéroclub possèdent pour chaque phase de vol une partie exhaustive des actions que l'on peut réaliser en Do-List ou en scanning si on connait bien l'avion.
Pour chaque phase, une Check-list que l'on doit dans tous les cas réaliser reprend les items essentiels.
La vérification "cache Pitot à bord" est dans la Do-List (Actions avant mise en route) mais pas dans la Check-list (Avant mise en route)
Comme l'élève à fait les actions en scanning, la lecture de la C/L n'a pas permis à l'instructeur de savoir si le cache pitot était encore en place.
Il est possible que compte tenu du vent ce jour là, la flamme du cache Pitot (35 cm pourtant) était plaquée sous l’aile et n'attirait pas le regard lors du tour avion.
Le cache Pitot est également de couleur proche de la teinte de la Pitot.
Il est néanmoins assez étonnant que le badin ait été actif.
Une demande de report de vitesse sol avec l'ATC (vitesse sol de 60 kt pour une Vi de 60 kt) indiquait pourtant une incohérence avec le vent prévu en altitude (15 kt de face) ce qui aurait pu indiquer que le badin sous estimait la vitesse.
Le cache Pitot est un tube en laiton écrasé à une extrémité, et il laisse passer un peu d’air.
Cela a visiblement suffit pour rendre le badin actif, mais avec une Pt plus faible donc une vitesse minorée.
Les évolutions ont donc été faites avec des vitesses supérieures à celles indiquées.

Actions correctives :
- Peindre le cache-Pitot avec une couleur vive attirant nécessairement le regard lors du tour avion.
- Boucher complètement le cache Pitot pour être sûr que le badin ne sera pas actif au décollage.

Actions préventives : Rappeler aux membres et aux élèves en particulier qu'il est plus sur d'effectuer les actions en Do-List que de mémoire.