Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Perte des documents de l'avion au décollage
Ref : 46UV57FRECO

Dates

Date de déclaration : 01/06/2022
Dernière modification : 01/06/2022
Date de clôture : 01/06/2022

Descriptif de l'évènement

Pré-vol effectuée minutieusement, tour avion effectué par le pilote place droite juste avant de monter dans l'avion, le pilote place droite monte à bord, puis le pilote place gauche monte à bord et juste avant de s'asseoir, pose la sacoche "avion" sur la partie "noire" de l'emplanture de l'aile. Il oublie l'avoir posé a cet endroit et le pilote place droite ne peut visualiser cet oubli. A la mise en puissance, la sacoche tombe au seuil de piste. Nous sommes informés de cela au cours de la montée.
Nous avons vérifié en vol qu'aucune trappe n'était ouverte. Nous avons poursuivi notre vol de 20' vers la destination. Nous étions environ à équidistance entre le départ et l'arrivée.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : cavok
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Infraction RTA
Type d’aéronef : DR 400 Ecoflyer
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


D'une part, les notions de pilote de gauche et pilote de droite n'existent pas. Nous pouvons parler, pour être précis, de commandant de bord/passager, FI/élève (le FI étant CdB), éventuellement selon la répartition des rôles, CdB/copilote ou des tâches Pilote aux commandes (PF), Pilote surveillant (PM). Le danger d'avoir deux pilotes de responsabilité et de rôle équivalent est de ne plus savoir qui fait quoi dans certaines phases du vol (ou au sol). Une confiance peut s'installer entre les deux navigants, malgré tout, même avec des rôles définis, n'oublions jamais que "la confiance n'exclu pas le contrôle".

Ensuite, n'oublions pas que chaque action au cours du vol est exécutée à un moment précis souvent pour de bonnes raisons. Dans le cas de la visite prévol, il est important de la réaliser dans son intégralité (même si des actions ont été partiellement faites plus tôt) juste avant de monter dans l'avion en vue de réaliser le vol par le commandant de bord (ou délégation de ce dernier). Ceci veut dire que l'avion est prêt et les papiers sont déjà à bord de l'avion à ce moment-là.
Le dernier point concerne la notion d'erreur et de violation. C'est-à-dire: lorsque l'équipage décolle avec les papiers de l'avion sur l'aile et n'a pas conscience de partir en navigation en infraction avec la règlementation, c'est une erreur. Cela arrive à tout le monde et nous avons vu précédemment ce qui a pu conduire à cette erreur, sans conséquence. Lorsque l'équipage est avisé par l'organisme de contrôle de la perte des documents sur la piste au départ, le commandant de bord est alors conscient d'être en infraction avec la règlementation mais décide quand même de poursuivre le vol à destination (à une dizaine de minutes de vol). Cette conscience de l'infraction et l'absence de comportement visant à se conformer avec la réglementation au plus vite pourrait faire penser à un comportement bien connu en aéronautique: l'objectif destination. Pas de problème météo ni mécanique dans ce cas et comme la probabilité d'un contrôle des documents à l'arrivée est très faible (et n'a effectivement pas eu lieu). Il n'y a pas eu ici de conséquence.

Actions correctives : Les pilotes ayant gardé leur anonymat, il n'y aura pas d'action corrective

Actions préventives : Ce REX sera envoyé à nos membres pour sensibiliser aux trois risques exposés ici: confusion des rôles, respect des procédures (et de leur séquence d'exécution) et problématique d'une violation à la règlementation

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