Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Erreur de routine
Ref : 3D7WK03155J

Dates

Date de déclaration : 03/07/2022
Dernière modification : 04/07/2022
Date de clôture : 04/07/2022

Descriptif de l'évènement

Je prépare l'avion en vue de mon test annuel aéro-club. Nous serons trois personnes à bord car l'instructeur m'a demandé de prendre avec nous un autre élève qui n'est pas très familiarisé avec le C172 S et son équipement G1000.

Ayant fait le bilan de masse, je calcule la quantité maximale de carburant que nous pouvons emporter. En effet le C172 est un "faux quatre places", et je sais qu'on a vite fait d'atteindre la MTOW.

Je mesure à la pipette le carburant restant dans chaque réservoir, et croise les résultats avec les jauges et le carnet de route pour vérifier la cohérence. J'en déduis qu'il faut faire un plein partiel de +100 litres maximum.

À Toussus, l'avitaillement est assuré par des camions citernes qui se déplacent jusqu'à votre parking. Le camion arrive et je demande à l'agent avitailleur de faire un plein partiel, 50 l dans chaque réservoir. L'agent commence par le réservoir de droite, met 50 l et me dit qu'il a quasiment rempli le réservoir. Craignant d'avoir un peu sous-estimé les quantités lors de mes mesures, je lui demande de se limiter à 40 l sur le réservoir gauche. Lui et moi surveillons attentivement le compteur du camion pendant le remplissage. L'agent fait cela très précisément, puis remballe son matériel, remplit le formulaire et part avec mes remerciements.

J'effectue ensuite la prévol, et constate que le bouchon gauche est resté posé sur l'aile et n'a pas été revissé. Je le remets en place et vérifie aussi la bonne tenue du bouchon du réservoir droit.
L'agent avitailleur et moi-même avons été victimes d'un effet tunnel en se concentrant sur le compteur volumétrique du camion.
Heureusement la prévol a permis de rattraper l'erreur. Le C172 étant un avion à ailes hautes, les bouchons de réservoir ne sont pas visibles quand on est près de l'avion.
Cela m'a aussi renforcé dans la petite manie que j'ai après chaque avitaillement de systématiquement grimper pour vérifier à la main si les bouchons sont bien vissés.

Ici ce n'était pas le cas car le camion est vite arrivé, mais à Toussus les camions avitailleurs peuvent tarder, et on peut être tenté de faire la prévol en attendant leur arrivée. Moralité : bien la refaire après l'avitaillement.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : 04007KT 010V080 8000 OVC033 13/05 Q1019
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : Avant roulage
Type de vol : Vol de contrôle/maintenance
Type d'évènement : Avitaillement
Type d’aéronef : C172 G1000
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Les gestes répétés machinalement dans un contexte connu, permettent de gagner en rapidité et de résister aux perturbations extérieures. C'est le mode routine.
Les actions répétitives sont séquentielles et réalisées sans attention, contrôle particulier. C'est "la force" de l'habitude.
Il suffit de regarder "le ballet" du "pétrolier" pour se rendre compte que sa partition est bien connue et qu'elle semble robuste aux perturbations en tout genre. Pourtant son talon d'Achille est bien l'erreur de routine. L'action effectuée sans contrôle particulier peut échapper à son auteur.

Agent au sol ou pilote, cette routine qui fait partie de notre expertise est aussi notre faiblesse car elle nous accapare peu. L'erreur qui peut en découler peut avoir alors des conséquences inconsidérées.

Lors d'un avitaillement, le pilote DOIT être présent et assister si nécessaire l'agent avitailleur. La confiance n'empêche pas le contrôle. Les actions de l'agent doivent être suivie scrupuleusement comme si le pilote faisait l'avitaillement de son avion lui même jusqu'à la fin de l'opération.

Enfin, une bonne pratique, est de faire un nouveau tour avion dès lors qu'une intervention à eu lieu sur l'avion.

Actions correctives : Faire le tour avion après l'avitaillement.

Actions préventives : Faire un nouveau tour avion dès lors qu'une intervention à eu lieu sur l'avion.

Documents associés