Il s'agit d'un vol d'instruction avec un élève au cours duquel nous réalisons des encadrements (PTE) depuis la verticale de l'aérodrome. Le vent est de travers pour environ 6 à 8 kts.

Suite à un exercice qui s'est soldé par un touché, après environ 20 minutes de vol, nous repartons pour en réaliser un nouveau. Lors de la montée initiale en configuration approche (volets sortis 1er cran) qui se fait à environ 45° à droite de l’axe pour éviter une zone sensible au bruit, à environ 200-300ft sol, une forte réduction de puissance s'est produite avec d'importantes vibrations moteur. Je reprends les commandes en faisant immédiatement varier l'assiette à piquer pour maintenir la vitesse. Le moteur vibre beaucoup, je réduis la puissance pour obtenir un régime plus stable. J'arrive à obtenir environ 1400-1500 tr/min, dès que je pousse davantage la manette des gaz, les vibrations reprennent et la puissance moteur n'augmente pas plus, je reste donc au régime ne créant pas de vibrations et permettant tout de même d’allonger la distance de plané.

Je maintiens la vitesse d'évolution (1,45Vs1) en restant en configuration approche avec un léger taux de descente (dans cette configuration, le palier à 1,45Vs1 est maintenu à environ 1600 tr/min). Le décollage sur ce QFU offre peu de solutions pour se poser dans un champ. Pendant ces toutes premières secondes qui suivent la panne, j'amorce une inclinaison à droite en maintenant la vitesse. Avec la puissance résiduelle, je vois que la piste à contre QFU est atteignable et en cas de panne totale du moteur au-delà de la position actuelle de l’avion, l'espace en herbe autour de la piste permet d’atterrir. À ce moment, je déclare un message de détresse pour avertir un avion qui était proche du milieu de la vent arrière. Je me pose à contre QFU en sortant la configuration atterrissage en très courte finale. Une fois la vitesse contrôlée et la piste dégagée par le taxiway, nous arrêtons le moteur pour éviter un feu puis tractons l'avion à la main jusqu'au hangar.

Les essais moteur et les 20 premières minutes de vol n’avaient pas indiqué de signes précurseurs à une panne.

Avant le décollage, nous avions réalisé le briefing d'urgence en précisant que:
1°) En cas de panne moteur totale, assiette à piquer et recherche d'un terrain dans la zone non accueillante située sous l'axe de décollage, sans faire demi-tour.
2°) En cas de panne moteur ne permettant pas de maintenir le palier, idem mais avec la possibilité d'aller plus loin chercher un terrain plus propice.
3°) En cas de panne moteur permettant de maintenir le palier, réalisation d'un tour de piste adapté main droite en se rapprochant de la piste en vent arrière pour éventuellement terminer en PTU.

Nous étions probablement dans le cas n°2 et pourtant je n'ai pas appliqué ce qu'on avait briefé. J’ai bien réalisé le geste réflexe de faire varier l'assiette à piquer pour maintenir la vitesse. A ce moment, je ne savais pas si la puissance allait permettre de maintenir le palier ou non, j’avais peu de temps pour analyser et traiter la panne à cette hauteur. Plutôt que de poursuivre en ligne droite et m’éloigner, j’ai préféré amorcer un virage (en maintenant la vitesse par une assiette à piquer et la symétrie, ce qui est vital) vers l’aérodrome que je savais plus accueillant que la trouée de décollage. La même panne plus bas n'aurait pas été traitable de cette manière. J'en retiens qu'il est important de se briefer aux urgences avant de décoller, mais il faut aussi adapter son plan d'action selon les perceptions que l'on ressent lorsque la panne se produit, sans s'obstiner dans un schéma prévu à l’avance.

Je retiens aussi de cet incident que les gestes et circuits visuels réflexes ont une place importante dans ce genre d'événement qu'il faut traiter très rapidement. Pour cela, le maintien d'une expérience récente paraît indispensable.

L'instructeur décrit :
Il s'agit d'un vol d'instruction avec un élève au cours duquel nous réalisons des encadrements (PTE) depuis la verticale de l'aérodrome.
Le vent est de travers pour environ 6 à 8 kts.

Après environ 20 minutes de vol, dans la continuité d'un exercice qui s'est soldé par un touché, nous repartons pour en réaliser un nouveau. Lors de la montée initiale en configuration approche (volets sortis 1er cran) qui se fait à environ 45° à droite de l’axe pour éviter une zone sensible au bruit, à environ 200-300ft sol, une forte réduction de puissance se produit avec d'importantes vibrations moteur.
Je reprends les commandes en faisant immédiatement varier l'assiette à piquer pour maintenir la vitesse. Le moteur vibre beaucoup, je réduis la puissance pour obtenir un régime plus stable. J'arrive à obtenir environ 1400-1500 tr/min. Dès que je pousse davantage la manette des gaz, les vibrations reprennent et la puissance moteur n'augmente pas plus. Je reste donc au régime ne créant pas de vibrations et permettant tout de même d’allonger la distance de plané.

Je maintiens la vitesse d'évolution (1,45Vs1) en restant en configuration approche avec un léger taux de descente (dans cette configuration, le palier à 1,45Vs1 est maintenu à environ 1600 tr/min).
Le décollage sur ce QFU offre peu de solutions pour se poser dans un champ. Pendant ces toutes premières secondes qui suivent la panne, j'amorce une inclinaison à droite en maintenant la vitesse. Avec la puissance résiduelle, je vois que la piste à contre QFU est atteignable et en cas de panne totale du moteur au-delà de la position actuelle de l’avion, l'espace en herbe autour de la piste permet d’atterrir. À ce moment, je déclare un message de détresse pour avertir un avion qui était proche du milieu de la vent arrière. Je me pose à contre QFU en sortant la configuration atterrissage en très courte finale.

==> Recherche des causes :
Fait déclencheur : Panne moteur partielle.
Au 07.07.2022, la cause précise de la GMP n'a pas encore été diagnostiquée (diagnostic en cours, sans résultat probant).
Dysfonctionnement chronique, non corrigée par l'atelier (incapacité à diagnostiquer).
L'opération supposée de dépannage réalisée sur le carburateur (retour d'atelier 3 jours avant l'incident) a-t-elle en fait aggravé le phénomène ?
La commission Sécurité de l'ATO se réunit le 08.07.2022.

==> Actions correctives :
En l'état l'aéronef reste arrêté de vol.
24 jours après l'incident, l'atelier n'est pas encore parvenu à poser un diagnostic.

Considérant la classification "incident grave" de cet évènement, un CRESAG est déposé, et une réunion de la Commission Sécurité de l'ATO est déclenchée.
Une analyse des causes détaillées sera menée dans les 30 jours (08/07). En particulier les conditions d'immobilisation longue en atelier, de diagnostic du dysfonctionnement chronique antérieurement rapporté, de remise en exploitation (avec conditions restrictives de double commande), de traitement des signaux faibles historiques, etc... y seront notamment analysés.

Les actions correctives à définir dans le cadre des travaux de la commission sécurité, seront orientés selon deux axes :
- origine des défaillances (mécanique initiale, de diagnostic, curatives, des intervenants, etc...) ;
- fragilité possible du dispositif de prévention ATO en terme d'appréciation du risque induit par les défauts identifiés en exploitation (identification / traitement des signaux faibles).

==> Actions préventives :
L'ATO tient mensuellement un "RdV Prévention" qui consiste à partager un retour d'expérience (1 thème / mois), les difficultés rencontrés, les atouts ayant facilité la gestion de l'incident, les enseignements et bonnes pratiques.
Cette session de débriefing et sensibilisation s'est tenue le 01/07. Un replay est mis en ligne à la disposition de l'ensemble des membres du club.