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Déclaration 3DT5MPWCOLU

Odeur et intoxication

Dates

Date de déclaration : 12/07/2022
Dernière modification : 12/07/2022
Date de clôture : 12/07/2022

Descriptif de l'évènement

L'avion sort de maintenance car j'avais signalé la semaine précédente une forte odeur de brûlée lors de l'utilisation du chauffage cabine.
Ce matin la température est autour de -3°C, nous utilisons le chauffage cabine auquel je suis attentif. Il n'y a pas d'odeur particulière cette fois-ci. Par contre lors des essais moteurs (à 4000 tr/min) une forte odeur de gaz d'échappement apparaît. Je coupe le chauffage cabine l'odeur disparaît. Nous décollons pour une séance de tour de piste au cours de laquelle je test à nouveau le chauffage. Les mêmes symptômes réapparaissent à savoir, forte odeur lorsque de la puissance est appliquée, peu voire pas d'odeur à faible régime. Nous n’utilisons plus le chauffage pour la suite du vol.
La vol suivant, je repars avec un détecteur portable de CO. Celui-ci donne les résultats suivants:
Chauffage OFF: 0 ppm
Chauffe ON : 35 ppm.
L'avion est mis en maintenance.
Le soir même, je reprends contact avec mes élèves, nous avons tous un léger mal de tète.
La panne semble assez binaire donc plutôt facile à détecter, par contre il est dommage qu'elle n'est pas été résolue lors de la maintenance précédente ce vol et pour laquelle elle avait déjà été signalée.
Par contre, je suis assez surpris d’avoir des symptômes longtemps après le vol alors que le CO est sensé disparaître assez rapidement, mais nous avons peut être respirés un cocktail de gaz d'échappement même si l’utilisation totale du chauffage n'a pas dépassée au final quelques minutes.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Incapacité pilote
Type d’aéronef : PS28
Equipement : Instrumentation "Full Glass Cockpit"

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Un mauvais montage de l’échappement en contact avec le radiateur a entraîné une surchauffe moteur.
Les investigation n'ont pas permis de mettre en évidence une fuite sur les échappements ni sur la boite de réchauffage cabine.
Les valeurs de monoxyde de carbone qui ont été relevées sont légère, mais peuvent en effet entraîner les premiers symptômes comme des céphalées.
L'ensemble de la flotte a été équipé de nouvelles pastilles de détection et un BSV spécial Monoxyde de carbone a été diffusé.
Ce BSV rappel l'importance d'aller consulter sans attendre un médecin en cas de doute sur l’inhalation de Monoxyde de carbone



Actions correctives :Mise en maintenance de l'avion

Actions préventives : BSV Spécial Monoxyde