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Déclaration 5HTPC4143Z8

Panne moteur en croisière suite épuisement carburant

Dates

Date de déclaration : 12/07/2022
Dernière modification : 13/07/2022
Date de clôture : 13/07/2022

Descriptif de l'évènement

Nous avions préparé notre vol au départ de Lfxx à destination de Lfyy avec le réservoir arrière plein (110 litres) le réservoir gauche à environ 25 litres et le droit à environ 25 litres aussi.
Après avoir passé le point SM, le moteur de l'avion s'est arrêté. Nous avons essayé de chercher la panne mais sous le stress nous n'avons pas trouvé.
Nous étions à 6'400 ft environ et nous avons plané jusqu'au terrain de LFzz que nous avions contacté quelques instant après l'arrêt du moteur.
Une fois au sol nous avons eu plus de temps pour rechercher la panne et nous avions un problème de sélecteur de réservoir. Nous étions certains de voler sur le réservoir arrière mais c'était le réservoir gauche qui était sélectionné.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK 12KT NORD
Environnement : Contrôlé (Classe A, B, C, D, E)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Essence: Panne
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation mixte (aiguille + GPS par exemple)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


L'appareil, un DR-400-180 de 1977, possède un selecteur de réservoir à 4 positions: fermé (vers l'avant), gauche, droit, arrière (vers l'arrière).
Ce selecteur, placé sur la console centrale au niveau des genoux des pilotes, n'est pas forcément visible. De plus, celui-ci est peint en noir, avec un index blanc, sur une console noire.

La complexité liée à la gestion du carburant sur cet appareil (3 réservoirs, jauges peu lisibles et peu fiables) ont déja conduit à un incident grave alors que la machine était exploitée par un autre club (voire dossier BEA2017-0165).

Lors du débriefing avec les pilotes, le jour même de l'incident, les faits suivants furent établis:

- Deux pilotes entreprennent le vol, avec Gap pour destination. Le P1 en place gauche totalise une faible expérience totale depuis l'obtention de la licence. Le P2, bien plus expérimenté, mais possèdant peu d'heures sur type, prend la place de droite.

- La contenance des réservoirs d'aile est évaluée visuellement via l'orifice de remplissage.
- La contenance du reservoir arrière est confirmée avec la jauge électronique de bord. Conformément aux instructions club, celui-ci doit être plein avant le vol, sa contenance ne pouvant être confirmée visuellement.

La préparation du vol et la mise en oeuvre de l'appareil se déroulent normalement. Les pilotes expliquent être alors convaincus que le réservoir arrière, de grande contenance (110L) est sélectionné. Ils expliquent s'être conformés à la check-list, celle-ci demandant de confirmer que le réservoir arrière est plein. Néanmoins, elle ne demande pas de confirmer la position du sélecteur de réservoir.

Après un vol sans incident transitant par les espaces de Chambéry, le moteur s'arrête brusquement à une altitude d'environ 6500' AMSL.

Les pilotes expliquent s'être concentrés sur la trajectoire, puis avoir tenté de redémarrer en vérifiant les items suivants:

- Mixture sur riche
- Sélecteur de magnétos
- Réchauffage de carburateur
- Pompe d'amorçage sur marche

Ils expliquent, sous l'effet de l'émotion, ne pas avoir pensé à sélectionner un autre réservoir.

Après un vol plané d'environ 6 minutes et une longue finale en piste 22 à Grenoble-Versoud, l'appareil se pose sans encombre.

Au sol, les pilotes découvrent que le sélecteur de réservoir est sur la position gauche, et que ce réservoir est vide.

De multiples facteurs ont pu contribuer à l'évènement:

- Le réservoir utilisé n'étant pas plein, le désamorçage s'est produit après un temps de vol relativement court.
- Les témoins d'alarme de l'appareil sont placés au bas de la planche de bord, tout à fait à gauche. Ces témoins d'ancienne génération sont consititués d'une ampoule surmontée d'un capuchon en plastique transparent coloré. Selon l'éclairage du soleil, la lecture de ceux-ci est difficile, voire impossible.
- Le positionnement et la couleur du sélecteur de réservoir ne permettent pas de l'inclure facilement dans un circuit visuel de vérifications périodiques.
- Les pilotes expliquent avoir réalisé la quasi-totalité de leurs vols de transition sur la machine sur le réservoir arrière. De ce fait, il est possible que la modification périodique de la sélection habituellement réalisée sur des machines à réservoirs multiples n'ait pas été suffisamment renforcée.

Actions correctives :

Débriefing à la suite de l'évènement. Les points suivants sont abordés de façon constructive:

- Items essentiels liés au redémarrage du moteur en vol
- Vitesse de finesse maximale en configuration lisse
- Répartition optimale des tâches lors d'une situation anormale afin de tirer un profit maximal des compétences et disponibilités cognitives de chaque pilote

Actions préventives :

- Modification de la check-list avant décollage, demandant au pilote de confirmer que le sélecteur de réservoir est placé sur le plus plein
- Evaluation d'une procédure rigide de gestion des divers réservoirs pendant le vol (15' à gauche, 15' à droite, 30' arrière, répétition)
- Etude de faisabilité portant sur le changment de couleur du selecteur de réservoir (rouge ou orange vif), déplacement des jauges à carburant, modification du bandeau d'alarmes afin de le placer dans le champ de vision du pilote (type DR400 récents)